另类心电图讲义10心脏肥大1
陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第十节心脏肥大相关知识
心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。下面依次介绍其心电图特征。
一心房肥大
1、左房肥大心电图特征：
1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距0.04秒，后峰大于前峰。
2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值-0.03mm.s。
3）麦氏指数（P波时间/P-R段时间1.6。
4）易合并右室肥厚。
关键的是P波增宽，V1的P波终末电势负值增大。
P波增宽时限达到0.12秒，呈双峰样，峰间切迹大于0.04秒，称二尖瓣P波。前面讲P波时讲过了的就不重复了！
图10-1左房肥大心电图–典型二尖瓣P波1
本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型），峰间距0.06s。II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，PtfV1=-0.mm.s。P波时间/P-R段时间1.6，达到2.1（0.13/0.06）。符合左房肥大心电图改变。
胸导联的M型特别典型
至于一般书本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰，这里同一幅图既有前峰大于后峰，又有后峰大于前峰。所以什么后峰大于前峰意义不大。
图10-1左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰
图10-1左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰，
除了考试要按照书本讲的回答外，象这种情况不能完全按照书本！写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的，没有讲过前峰大于后峰的。所以这样写了！
注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形。关键是P波时间增宽，顶部有切迹或粗钝。
图10-2左房肥大心电图–典型二尖瓣P波2
这是另一个风心左房右室大患者的心电图。这个心电图多数导联的P波呈M型，aVR则呈倒W型。M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰，而V5V6则后峰高于前峰。
注意：aVR导联呈倒W型P波，电压较低，W的中间突起稍高，易误认为是房性P波。网上常为此争论不休！
房性P波（房早、房律）时限达到0.11秒以上，算不算左房大的指标？
原则上不算！异位心律起源于心房肌，部分除极是经心肌间横向传导，而非传导系统传导，P波增宽与心房肌传导慢除极时间相对延长有关。就好象室性心律QRS明显比窦性下传的QRS宽一样！
下面讲右房肥大。
2右房肥大心电图特征：①P波呈尖峰状，PII、III、aVF≥0.25mV。肢导联低电压时，同导联P波电压＞1/2R，并达到0.2mV。②PV1直立，则正向部分电压＞0.15mV，或双相时电压的算术和＞0.20mV（以前多用0.3mV）。③PV1初始电势，即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积＞0.06mm.s。④麦氏指数＜1.0。
P波呈尖峰状是指窦性P波呈尖峰型，一般尖峰型P波见于严重的慢性气管炎、肺气肿伴急性感染、支气管哮喘发作时。早期尖峰P波可以随病情好转消失可能是一时右房负荷过重所致。随着这类疾病的病情发展，右房逐渐肥大后，尖峰型P波电压一般会增高，达到肺型P波标准，但仍然可以随病情轻重P波电压会增加或降低，甚至小于诊断标准。
PV1初始电势（即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积）＞0.06mm.s。在以前的一般书上少用此标准，目前好像教课书本上还没有提到这个概念。这刚好是P波除PtfV1值外另一部分。
图10-3V1导联P波初始向量
麦氏指数临床上应用也比较少，麦氏指数就是P波时限/P-R段时间。右房大时一般＜1.0。左房大时一般大于1.6。
窦性P波符合以上条件，出现在肺心病患者称肺型P波，出现在先天心脏病患者又称先天性P波或先心性P波。先心性P波常在I、II导联表现明显（书本上），但我比较见多的是在V1V2导联为主。
图10-4右房肥大心电图—典型肺型P波1
本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.25~0.35mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。
这个患者P波时限/P-R段时间(麦氏指数)肯定不是小于1，因为P波宽度还比P-R段稍宽，麦氏指数也是统计值，不是所有右房大麦氏指数都小于1。这也许是临床少用它的原因。
图10-5右房肥大心电图-典型肺型P波2
这是该患者另一次急性发作时记录的心电图，II、III、aVF导联P波电压更高了，达到0.4-0.5mV。此外，胸导联V2-V6导联的T波也变成倒置了。该患者反复做心电图，II、III、aVF导联P波电压均0.25mV。
图10-6右房肥大心电图—典型的先心性P波1
本图系5岁男孩心电图，是先心房缺，右房右室大患儿。V1导联P波电压达到达到0.40mV，V2也有达到0.2mV。其它导联P波不高。此外，该图还有电轴右偏，V1导联呈qRs型，RV1电压达到2.3mV，SV50.5mV，符合右心室肥大的心电图特征。
图10-7右房肥大心电图—典型的先心性P波2
本图为11岁男孩心电图，先心房缺，右房右室大。此图P波以V2正向部分最高，达到0.4mV，V1双向部分算术和达到0.5mV。
中间部分胸导联是额外记录贴上去的。定标电压是1mV=10mm。
注意这份心电图右室肥大，但电轴并不是右偏的。右室肥大主要表现为右室明显高电压（2.5mV），及轻度顺钟向转位（SV5变深）。其次，整个胸导联P波电压正向部分都大于0.15mV，达到0.2-0.4mV。
先心P波不单是见于先心，部分肺心、心肌病等心房符合过重的疾病也可以见到，关键的是右房肥大或负荷过重时心房除极向量指向前较明显者，胸导联V1-V3导联的P波电压就比下壁导联高，指向下方为主时，下壁导联P波电压就高，先天性心脏病右房肥大时心房除极向量指向前的向量明显，所以先心是见到先心性P就相对多。反过来部分先心的P波改变主要表现在下壁导联，部分P波电压还在正常范围。千万别以P波达不达标作到为心房肥大的标准。
但对于青少年与无慢阻肺临床者，见到先心P或肺型P波首先要考虑先心右房肥大。其次，在P波部分已经详细讲了，肺型P波还可以见于低血钾、交感神经兴奋、心动过速等。要注意鉴别！
图10-8肢导联低电压时P波大于2mm或1/2R的肺型P波
这是肺心病患者右房肥大伴中等量心包积液伴气胸患者心电图，患者呼吸急速，心电图基线不是很稳定。该患者各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV，符合低电压心电图诊断。其II、III、aVF导联P波也呈尖峰形，电压均大于2mm或1/2R，达到0.25-0.3mV。各胸导联P波电压均正向，大于≥0.15mV,V2V3导联达到0.25-0.3mV。要注意的是V2V3是否有U波成份？不大好鉴别！
3双房肥大心电图特征：双房肥大较单侧肥大心电图少见，其特征是：①具有左房肥大与右房肥大各自的心电图特征，但麦氏指数在正常范围。②某一侧心房显著肥大，则仅表现出该侧心房肥大的心电图改变，或两侧心房肥大程度接近时则心电图正常或大致正常。因此，仅有一侧心房肥大表现时不能否定另一侧肥大。
心电图对心脏肥大的诊断准确率不是很高！这点是要明确的！不能认为心电图正常，就没有心房或心室肥大！也不能认为肺型P波或二尖瓣P波就一定有右房或左房肥大！前面讲P波时已经强调过了！
所以部份病史不清楚的，只下图像诊断，最多加以提示！
图10-9双房肥大心电图1-典型双房大P波
患者，男28岁，先心室缺，全心肥大。心电图具备双侧肥大的心电图特征，即P波时限ms，II、III、aVF的P电压0.25-0.4mV,V1导联P波正负算术达到0.45mV和PtfV1负值很大，达到-0.30mm.s。
这份图较特别是胸导联RV3RV4RV5RV6，肢导联II、III、aVF导联R波丢失，初始R波电压≤0.1mV，远远小于R波丢失0.25mV的标准。
胸导联与肢导联都出现R波丢失，像部分无Q型心肌梗死心电图特征。其原因是心脏肥大并畸形，除极初始向量偏左上，最大向量偏右后的缘故。
（-聂-男28岁-先心室缺-双房室肥大）
图10-10双房肥大心电图2—仅表现出左房大为主的心电图特征
本图为男性20岁患者室缺伴动脉导管未闭全心扩大心电图。P波时限0.12秒，II导联的P波电压达0.25mV，III、aVF、V1、V2导联P波电压正常。但V3、V4导联达到0.25mV，但不排除叠加在U波之上。本图双房肥大表现为P波时限增宽，仅II导联电压达标。其次，电轴右偏，顺钟向转位，右室高电压明显符合右心室肥大。再有Q波异常。
这份图的Q波算异常吗？
这样的Q波一般称作边界性Q波。II、III、aVF导联Q波宽钝，时限达到0.04秒，但电压1/4R，而V6导联Q波电压1/4R，而时限0.03秒。
该患者不属于心肌梗死，其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形，初始向量偏右上的缘故。（无号：陈X-男20岁-先心-室缺+动脉导管未闭-右室大为主的全心大）
先心患者常有边界Q波！要予以诊断。因为它不是右心室肥大的必要依据！
本图为男20岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大。左房大小4.1*4.1、左室大小4.5*5.2右房大小3.9*3.6、右室大小3.2*5.9
图10-11双房肥大心电图3—双房大仅表现为右房大心电图
本图为22岁,先心室缺+房缺导致双房、右室大。P波符合先心性P波出现在I、II导联的特征。表现为I、II、V1、V2导联的P波电压达到诊断标准，但P波时限没有增宽，从心电图来看无法诊断左房也增大。
该患者左房大小3.9*4.1,左室大小2.8*5.2,右房大小4.1*3.9右室大小3.4*5.8厘米。右室比左室大了！
编辑：温玉阳
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