王新华如何减少房颤导管消融的致心律失常
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王新华上海交通大医院
现任上海交通大医院心内科副主任医师。中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会青年学组委员、中国生物医学工程学会心律分会青年委员、上海生物医学工程学会心脏起搏与电生理青年学组副组长。擅长心房颤动导管消融治疗，累积完成房颤导管消融术逾例，年均余例，完成消融治疗例数、成功率、安全性居国内先进水平。擅长室上性心动过速、各类室性早搏、室性心动过速、房性心动过速、心房扑动等复杂快速性心律失常的导管消融术。曾获年“上海医学科技奖”一等奖、“上海市科学技术奖”三等奖，作为主要参与者获得年“国家科技进步奖”二等奖，年教育部“科学技术进步奖”一等奖。发表SCI期刊收录论文9篇。
经过20多年探索和发展，导管消融已经成为控制心房颤动（简称房颤）发作甚至根治房颤的重要疗法。根据最新国际房颤指南，导管消融是阵发性房颤的Ⅰ类推荐疗法，也是持续性房颤（病程＜1年）或者长程持续性房颤（病程＞1年）维持窦性心律的有效疗法（Ⅱ类适应证）。目前，房颤消融安全性良好，急性并发症如心脏压塞、血栓栓塞发生率一般＜1％～2％，且随着技术进步呈不断下降趋势，然而房颤消融另一种“非常规”并发症——致心律失常作用，需要引起足够重视并采取措施降低其发生率。
所谓导管消融的致心律失常作用，是指导管消融造成新的房性快速性心律失常，这种快速性心律失常术前并不存在，直接与消融损伤相关，一般为规律性心房扑动（简称房扑）或房性心动过速（简称房速），发作时心率通常在～次／分以上，症状严重、药物疗效欠佳，易导致胸闷、憋气、不能平卧、下肢浮肿等心衰症状。
一、导管消融致心律失常的机制导管消融为什么会引起新的心律失常？这就需要先了解导管消融治疗房颤的原理。目前肺静脉电隔离术是国际公认的房颤导管消融的基石和主流术式。由于（长程）持续性房颤病程较长、心房扩大、心肌纤维化等原因，需要在肺静脉电隔离基础上附加线性消融和碎裂电位消融，以期提高成功率。导管消融的致心律失常作用恰与其治疗房颤的作用密切相关，一般认为消融致心律失常的机制主要包括：1.肺静脉电位恢复；2.线性消融不连续，缓慢传导区导致折返性房速；3.消融造成新的疤痕区和电传导障碍区，与本来存在的疤痕区构成潜在折返通道，诱发折返性房速的发生。以下简要阐述上述3种致心律失常的机制。
（一）肺静脉隔离后电位恢复较为常见，复发患者再次电生理检查发现其发生率约为70％～80％左右，多由导管贴靠不良、局部消融不彻底或组织水肿导致的消融损伤不透壁造成。虽首次术中肺静脉完全隔离，但是随着术后组织水肿消退肺静脉电位恢复，此时本来完整的肺静脉消融环线上出现传导“gap”。这不但是造成房颤复发的主要原因（术后复发约70％由此造成），而且也容易导致非典型房扑的发生。根据具体折返环不同，可以分为肺静脉快速激动经gap传出（类似肺静脉局灶性房速）、环肺静脉消融线局部微折返、两个以上传导gap介导的折返性房速3种类型。特别是后者，几乎均为“医源性”——仅存在于环肺静脉消融术后患者，在未经消融治疗的房颤患者中并不存在。
（二）线性消融系采用“集点成线”的方式连接电障区或疤痕区，以阻断潜在的折返通道，阻止折返性心动过速的发生。常用的线性消融包括二尖瓣峡部线、连接左房顶部线和三尖瓣峡部线。时至今日，线性消融在技术上仍有挑战性。一般三尖瓣峡部线容易阻滞（成功率92％～95％以上），左房顶部线次之（成功率90％左右），最难阻滞的是二尖瓣峡部线。不同研究者报道的二尖瓣峡部线消融成功率相差甚大，且即使初次消融完全阻滞，术后也有较高比例恢复（复发患者中二尖瓣峡部恢复率约为40％）。线性消融导致术后房扑的主要原因是线性消融未阻断或阻断后恢复，产生缓慢传导的gap，促进大折返性房速的发生。
值得注意的是，有术者采用前壁二尖瓣峡部线代替侧壁峡部线消融，认为能提高二尖瓣峡部的阻滞成功率。然而，前壁二尖瓣峡部线因消融径路较长，并不容易实现完全阻滞，且可能导致一种新的双心房参与大折返活动的产生。
（三）如果肺静脉隔离和线性消融是完全的且没有恢复，是否意味着术后一定不会发生房速呢？答案是否定的。消融本身造成了疤痕区和电障区，改变了心房内的电学基质，也可能导致术后房扑房速的发生。如早期二维时代肺静脉隔离术式主要是环状电极指引下的节段性消融，由于消融造成的疤痕和电障区面积局限，很少发生二尖瓣峡部依赖的折返；如今步入三维时代环肺静脉消融已成为肺静脉隔离的标准术式，由于环肺静脉消融造成的疤痕和电障区较节段性消融明显增大，更容易出现自发的二尖瓣峡部、房顶部依赖的折返，而此前二尖瓣峡部、房顶部并未进行消融。此外，新造成的消融疤痕区可能与心房本身疤痕区的构成潜在通道也促进折返发生，这种情况在心房心肌病、风湿性心脏病的房颤患者中常可见到。
碎裂电位消融作为持续性房颤的消融术式，最早由Nademanee医师于年提出。靶点为心房内高频碎裂的低幅电位，一直被认为有助于提高持续性房颤消融成功率。近年来的实践说明，广泛的碎裂电位消融可造成弥漫性的疤痕区和慢传导区，容易导致术后多种房速的发生，且由于局部电位延迟明显，这些房速的标测和消融变得非常困难。BanJE等研究显示64％的术后房扑在首次碎裂电位消融区域边缘终止，提示碎裂电位消融造成的慢传导区和瘢痕区是术后房速的重要基质。
二、导管消融致心律失常性的影响因素房颤消融术后致心律失常性的影响因素主要有哪些？如上所述，房颤消融的3种主要技术均可影响术后房速的发生。肺静脉隔离的完整性和持久性必然影响肺静脉相关性房速的发生；线性消融阻断与否影响术后房速的发生率，MatsuoS等研究发现，二尖瓣峡部完全阻滞的患者术后房速发生率为10％，而未阻滞的患者房速发生率为40％；碎裂电位消融与否及如何消融碎裂电位也将影响术后房速的发生。最近ProvidenciaR等发表了一项纳入名房颤患者的Meta分析结果显示，碎裂电位消融不但无助于提高房颤消融成功率，反而有可能增加术后房速的风险。因此，针对（长程）持续性房颤，消融术式的选择将明显影响术后房速的发生率。有研究显示，节段性消融时代房颤术后房速的发生率仅为1.2％～2.9％，大环消融时代此发生率上升为7％～21％，采用更为复杂和激进的stepwise消融术后，术后房速的发生率甚至可达40％。
三、如何减少房颤导管消融术后房速的发生既然房颤术后房速的发生机制和影响因素已经阐明了，那么如何才能降低房颤导管消融术后房速的发生率？在此，笔者认为主要有以下几点：一是提高肺静脉隔离的成功率和维持率，减少肺静脉“gap”导致的房速；二是持续性房颤选择合理的消融术式，线性消融或碎裂电位消融需要权衡利弊；三是如果决定进行消融，应提高线性消融成功率，减少恢复，改进碎裂电位消融方法。
（一）提高肺静脉隔离的成功率和维持率
近年来，新技术、新器械的发展已经改变房颤消融实践，例如三磷酸腺苷（ATP）被用来显示肺静脉隐匿传导，新器械方面突出的亮点是Contactforce压力感知导管和冷冻球囊的应用。Contactforce导管头端配备了能够测量导管与组织贴靠力的感受器，能够实现更有效的放电，同时降低心肌穿孔的危险，提高肺静脉隔离的成功率和安全性。冷冻球囊是代替传统逐点消融实现肺静脉隔离的新武器，具有高效安全的特点，目前冷冻球囊已从Ⅰ代进化到Ⅱ代，使操作更方便，成功率更高而膈神经损伤风险下降。
MclellanAJ等发表的一项系统综述显示，消除ATP诱发的肺静脉隐匿传导能提高房颤消融成功率（不应用ATP与应用ATP相比，相对危险度1.25，95％可信限1.12～1.40，P＜0.）。AndradeJG等的研究显示，ContactForce压力感知导管较传统盐水灌注导管显著减少隔离后ATP诱导的肺静脉隐匿传导发生率（8％vs.34％／肺静脉；16％vs.52％／患者），并提高1年随访成功率。AfzalMR等发表的系统综述和Meta分析显示，ContactForce导管较常规盐水灌注导管降低37％的房颤复发（相对危险度0.63，95％可信限：0.44～0.91，P＝0.01）。由于肺静脉传导恢复是术后房颤复发的重要因素，应用ATP技术后较低的房颤复发率提示该技术可能提高肺静脉隔离的长期维持率，这无疑有助于降低术后肺静脉gap相关房速的发生率。JourdaF等研究显示，冷冻球囊与Contactforce导管相比两者12个月随访成功率类似，而手术时间略长，提示两种技术均可能有助于提高肺静脉隔离的维持率，从而降低房速复发率。
（二）持续性房颤合理选择消融术式，线性消融和碎裂电位消融需权衡利弊
目前（长程）持续性房颤的消融术式并不统一，主要术式有经典stepwiseablation术、Sequentialablation术和多种简化术式（如2C3L术式、肺静脉隔离＋迷走神经节消融术、肺静脉隔离＋碎裂电位消融术等）。前已述及激进而复杂的stepwiseablation术后房速发生率可高达40％，提示持续性房颤消融步骤并非多多益善。
《新英格兰医学杂志》发表的STAR-AFⅡ研究结果耐人寻味，该研究将例持续性房颤随机分为单纯肺静脉隔离组、肺静脉分离＋碎裂电位消融组和肺静脉隔离＋线性消融组，结果显示肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融并不能减少术后房颤的复发率（成功率分别为59％、49％、46％）。据此，有理由认为并非所有持续性房颤都需要附加碎裂电位消融和线性消融。
德国汉堡采用Sequentialablation术式特点为首次肺静脉隔离后根据是否能电转复窦律分为肺静脉隔离“有反应者”和“无反应者”，对于前者则直接结束手术，对于后者才附加碎裂电位消融和线性消融。结果例长程持续性房颤患者有例仅进行环肺静脉隔，单纯肺静脉隔离的5年随访消融成功率近50％，此外，房颤病程短于2年者的成功率显著高于房颤病程长于2年的患者（76.5％vs.42.2％）。这一结果进一步提示持续性房颤消融术式应“个体化”而非“标准化”，不一定对持续性房颤都进行线性消融和碎裂电位消融，房颤病程是影响消融疗效的重要因素之一。
STAR-AFⅡ研究显示，CPVI作为持续性房颤的基础术式有其合理性，特别是对于左房内径正常或略大、房颤病程＜2年的患者。线性消融不完全或传导恢复导致房速发生，碎裂电位造成弥漫性疤痕容易产生折返，所以应权衡线性消融或碎裂电位消融的利弊。
（三）提高线性消融成功率和减少恢复，改进碎裂电位消融方法
线性消融难度最高的为二尖瓣峡部线消融。不同文献报道的二尖瓣峡部阻滞成功率从31％到98％不等，主要与术者经验技术、病例选择、消融能量设定、消融导管和辅助鞘管有关。文献报道68％患者需要在冠状窦内消融方能阻断二尖瓣峡部；心内膜侧峡部消融可以选择较高侧壁、靠近左心耳口部下沿进行；注意每一点的消融时间和导管稳定性，部分病例需要在左心耳后侧壁口部消融；注意肺静脉－左心耳间嵴部消融等。Contactforce压力感知导管可以保证导管更好贴靠，理论上更适合于二尖瓣峡部消融。此外，可控弯的支撑鞘管也可能提高二尖瓣峡部消融阻滞成功率。三尖瓣峡部消融通常较为容易，但对于右房巨大三尖瓣峡部区解剖存在“凹陷”患者，消融难度较高。此时可以进行右房右室造影，以显示三尖瓣峡部解剖形态指导消融。此外三尖瓣峡部下腔静脉入口附近常有一肌性隆起，需要特殊的导管贴靠方法（如大弯垂直贴靠方法）。
如果决定进行碎裂电位消融，则应当避免“满天星”式的消融方法（参见OralH等年文献报道），因这种消融方式将产生弥漫性疤痕和低电压区，导致房速众多且难以标测。此外，碎裂电位消融部位宜有所侧重，笔者的经验是重点消融位于迷走神经节区的碎裂电位；为减少其致心律失常性，应尽量使碎裂电位消融区与肺静脉消融环线／瓣环／其它消融阻滞线等电学屏障区相连。
四、小结总之，房颤导管消融的致心律失常作用与肺静脉隔离、线性消融、碎裂电位消融等步骤密切相关，了解其发生机制、影响因素，并结合本领域技术进步、器械发展，合理选择消融术式，改进线性消融和碎裂电位消融技术，将有助于提高房颤治疗成功率，并减少房速房扑等快速性房性心律失常的发生。
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