消化系统常见疾病诊疗要点食管疾病6
本期主题
第一节吞咽困难
第二节返酸烧心
第三节呃逆
第四节癔球症
第五节胸痛
第六节胃食管反流疾病
第七节贲门失弛缓症
第六节
胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。接诊中应注意下列问题。
01
诊断与病情预估
（一）是否符合诊断要点？
（1）有反酸、烧心症状。
（2）内镜下发现反流性食管炎的表现。
（3）食管过度酸反流的客观证据。
综上。胃食管反流病的临床诊断工具包括症状诊断、内镜诊断、食管pH监测诊断。其中，内镜下若发现有反流性食管黏膜糜烂、溃疡征象，并能排除其他原因引起的食管病变，可诊断糜烂性食管炎（erosiveesophagitis，EE）。若内镜检查阴性，但食管pH监测证实存在食管过度酸反流，则可建立NERD的诊断。然而。GERD患者中60%以上内镜下食管黏膜并无明显病变，24消失pH监测虽然能够精准判断酸反流的时间，但由于耗时长，而且是侵入性检查，操作复杂，病人耐受性差，检测费用稿，难以普及应用。因此，基于症状的GERD诊断问卷，尤其是在诊断效能及监测疗效方面具有优势的GerdQ，被认为是全面管理GERD患者最有效工具。以24小时食管PH监测存在病理性反流为金标准，GerdQ评分8分时，诊断GERD特异性和敏感性最高（70%左右）；3-7分者特异性和敏感性较差（50%左右）；评分≤2分，基本可排除GERD。
图1.胃食管反流病自测量表
GerdQ量表特别适用于具有典型的的烧心反酸症状初诊患者，或内镜检查阴性的胃食管反流病（NERD）的诊断，可作为PPI诊断性治疗(PPI试验)的量化评价标准。理想的PPI试验方法及其疗效判定标准是：（1）标准剂量PPI，如奥美拉唑20mg一日两次，疗程1周；（2）GerdQ量表评分或烧心症状每周发生天数至少减轻75％以上者，可判定为PPI试验阳性，临床诊断GERD。
（二）是否排除相似疾病？
1．对初诊患者，要特别注意对报警征象的采集，报警征象包括吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦和粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史等。
2．以胸痛为主要表现者，胸痛为主要表现的患者，注意需先排除心肺疾病因素。如怀疑心绞痛，应做心电图和运动负荷试验，肺源性胸痛应注意胸部CT的检查。
3．对PPI治疗效果不满意时，应考虑到食管动力性疾病，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等，可行24h食管pH检测和食管测压进一步明确，此外还要注意排除嗜酸粒细胞食管炎可能，电子胃镜下取活检有助诊断。
（三）有无并发症
1．上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和/或黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。
2．食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。
3．Barrett食管：是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代，可伴有或不伴有肠化生，伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。
（四）是否全面评估病情？
确诊的GERD患者，可评估其分型（EE或NERD）、内镜下糜烂程度分级（洛杉矶分级）、食管并发症（有无、性质和严重程度）、食管外表现（有无、与GERD症状的相关性）、心理、睡眠障碍（有无及其严重程度）等。必要时，需要进行有关的胃食管反流检查，使患者能得到个体化的合理治疗。
02
治疗方法
（一）生活方式干预
改变生活方式是治疗GERD的基础，而且应贯穿于整个治疗过程。1．减轻体重：尽量将BMI控制在25kg/m2。
2．改变睡眠习惯：抬高床头15°~20°，睡前3h不再进食。
3．戒烟、限制饮酒。
4．避免降低LES压力的食物，如浓茶、咖啡、可乐、巧克力等。
5．避免降低LES压力和影响胃排空的药物，如硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。
6．减少引起腹压增高因素：肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。
（二）常用药物治疗与评价
1．质子泵抑制剂（PPI）：常用的PPI包括艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等，PPIs具有不可逆抑制H+-K+-ATP酶的作用，抑酸起效迅速，作用持久（表1），是GERD治疗的首选药物。特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。
经规范PPI治疗2~4周后，大部分GERD患者的反酸、烧心等症状可完全缓解，但仍有高达30%的GERD患者症状控制欠佳。如经标准剂量PPI治疗8周后，GERD症状仅部分缓解或完全无缓解，被认为是难治性GERD，需调整治疗方案：单剂量PPI无效可改用双倍剂量，一种无效可换用另一种PPI。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者，PPI剂量通常需要加倍。对表现为食管外症状的患者，一般疗程至少4周，PPI试验阳性的判断标准目前尚无共识。
PPI短期或长期应用PPI不良反应均相对较少。短期应用的潜在不良反应包括白细胞减少、头痛、腹泻、食欲减退。长期应用的不良反应包括维生素缺乏、矿物质缺乏、继发性感染、骨质疏松、髋部骨折、肠道菌群移位等。不良反应明显者可更换PPI。
2．H2受体拮抗剂（H2receptorantagonist,H2RA）：
通过抑制胃黏膜壁细胞H2受体，能减少50%~70%24h基础胃酸分泌，该类药物易受饮食影响，抑酸持续时间短，且患者容易快速耐受，适合于轻、中症患者。
常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等，一般采用常规剂量，分次服用。H2RA用于短程治疗和维持治疗时，食管炎的治愈率和症状缓解率不如PPI。
H2RA安全性好，但如患者年龄大、伴肾功能损害和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、便秘等，因此老年GERD患者需慎用H2RA。
表1.拮抗胃酸反流药物的作用机理，开始作用时间和持续作用时间
引自：.JFamPract.(7SupplShort):S1-12
3．促胃动力药：
可以增加LES压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。
多潘立酮为一种作用较强的多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，可增加食道下部括约肌张力，防止胃食管反流作用，剂量为10mg、3次/d。
莫沙必利为新型5-HT4受体激动剂，直接作用于肠肌间神经丛，促进乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动，生物利用度高，不良反应少。剂量为5mg、3次/d。
伊托必利是一种新型促动力药，具有阻断多巴胺D2受体及抑制乙酰胆碱酯梅活性的双重作用，能抑制TLESR，但对食管蠕动及LES压力无明显影响。剂量为20mg、3次/d。
促动力药不推荐单独用于GERD的治疗，多与抑酸药联合使用。
促动力药物存在一定的不良反应，如腹痛、腹泻、口干等消化系统以及心悸、心电图QT间期延长等心血管系统不良反应，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等。
4．黏膜保护剂：
主要包括铝碳酸镁、硫糖铝和三钾二枸橼酸铋等，此类药物能快速中和胃酸、在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，从而有利于受损黏膜的愈合。但药效持续时间较短，不能充分治愈食管炎及预防GERD并发症。
黏膜保护剂不良反应较少，少数患者可引起便秘、皮疹、消化不良、恶心等。
5．抗抑郁或焦虑治疗：
食管对酸的高敏感性，是难治性GERD的重要发病机制之一，对久治不愈或反复发作者，应考虑精神心理因素可能，治疗药物包括三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。
（三）制定药物治疗方案
1．联合用药：
GERD患者如单用抑酸药物效果不理想，可考虑联合使用促动力药。
2．维持治疗：
包括按需治疗、间歇治疗和维持治疗。①按需治疗指在医师指导下，仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。②间歇治疗指PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。③维持治疗指维持原剂量或减量使用PPI，1次/d，长期使用以维持症状持久缓解，预防复发。
NERD及轻度食管炎患者可采用PPI按需或者间歇治疗，一般能够很好地控制症状。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要维持治疗。维持治疗的剂量调整至患者无症状的最低剂量为适宜剂量。部分患者在PPI减量维持治疗后，临床症状未复发，可考虑以H2RA替代。
3．难治性GERD：
对于双倍剂量PPI治疗8~12周后烧心或反酸症状无明显改善者，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。治疗无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估，排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗，医院就诊。
4．夜间酸突破：
控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一。夜间酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH4持续时间大于1h，治疗方法包括调整PPI用量，睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。
（四）疗效标准
1．未达标：指患者临床症状未消失，辅助检查仍有支持反流性食管炎的证据。
2．已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。
（五）随访评估：
（1）评估内容：全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；进行体格检查，包括血压、心率、心律、身高、体重、腰围等；进行辅助检查，必要时可行内镜检查，评估GERD的发病风险及临床情况，是确定治疗策略的基础。
（2）评估频率：
①未达标：每2~4周随访1次，直至达标。
随访内容：病史症状发生情况，对药物治疗反应，查体（身高、体重、腰围），生活方式评估及建议。
②已达标：每3个月随访1次。随访内容：症状复发情况，查体（身高、体重、腰围），生活方式评估及建议。对伴有Barrett食管者等并发症者，应定期接受内镜检查。
03
随访评估
GERD是临床上常见的疾病，多数患者症状反复，病程迁延。因此，对GERD的诊疗在遵循规范化的同时，特别强调随诊评估，必要时有针对性地选择辅助检查，以更好地指导治疗和随诊。
（1）评估内容：全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；进行体格检查，包括血压、心率、心律、身高、体重、腰围等；进行辅助检查，必要时可行内镜检查，评估GERD的发病风险及临床情况，是确定治疗策略的基础。
（2）评估频率：
①未达标：每2~4周随访1次，直至达标。
随访内容：病史症状发生情况，对药物治疗反应，查体（身高、体重、腰围），生活方式评估及建议。
②已达标：每3个月随访1次。随访内容：症状复发情况，查体（身高、体重、腰围），生活方式评估及建议。对伴有Barrett食管者等并发症者，应定期接受内镜检查。
年度评估：除上述每3个月随访事项外，必要时可行内镜检查，评估病情。
参考文献
1.YoungA,KumarMA,ThotaPNGERD:Apracticalapproach.CleveClinJMed.(4):-
2.FennertyMB,FinkeKB,KushnerPR,PeuraDA,RecordL,RileyL,RuoffGE,SimonsonW,WrightWL。Short-andlong-termmanagementofheartburnandotheracid-relateddisorders:developmentofanalgorithmforprimarycareproviders.JFamPract.(7SupplShort):S1-12
3.FlookN,JonesR,VakilN。Approachtogastroesophagealrefluxdiseaseinprimarycare:PuttingtheMontrealdefinitionintopractice.CanFamPhysician.(5):-5
4.EstoresDS.Symptompredictabilityingastroesophagealrefluxdiseaseandroleofprotonpumpinhibitortest..GastroenterolClinNorthAm.Mar;43(1):27-38
思考题
1.简述胃食管反流病诊断要点。
2.胃食管反流病的报警症状有哪些？有哪些并发症？
3.如何全面评估胃食管反流病的病情？
4.简述PPI诊断性治疗的方法及其判定标准。
5．难治性GERD的常用判断标准？如何进一步处理？
上一期思考题及参考答案
1.简述胸痛的问诊要点
参考答案：
（1）胸痛发作时的特点①急性胸痛还是慢性胸痛？②年龄？③胸痛部位、性质、持续时间；④胸痛诱发因素
（2）重要伴随症状：①咳嗽、咳痰、咯血？②伴有呼吸困难？③吞咽困难？⑥发热？
（3）有无可能发生致命性胸痛的既往疾病？（冠心病、高血压病、糖尿病史，下肢深静脉病史和久病卧床史；风湿性心脏病、心肌病、慢阻肺合并肺心病者、心房颤动等）
（4）有无误服化学性刺激物或异物或食道癌家族史。
2.心源性胸痛与食管源性非心源性胸痛有何区别？如何预测缺血性心脏病胸痛的风险性？
参考答案：
（1）心源性胸痛是由于心脏疾病导致的胸痛，最常见的为冠心病相关的胸痛。最能预测冠心病可能导致胸痛因素包括以下5项指标（表1）。如果胸痛患者具有表1中2-3个因素（中等风险），需要进行心电图检查，了解有无缺血性心脏病相征象，如新出现的ST段抬高1mm，新发的左分支束阻滞，Q波或T波抬高）；如果胸痛患者具有表1中4-5个因素（高风险），一方面予以心电图检查，同时要予以氧气吸入和服用阿司匹林，住院进一步评估与处理。
表1.冠心病导致胸痛可能性的预测因素
（1）非心源性胸痛（NCCP）：
是指经适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。主要包括胃食管反流病（GERD），食管运动障碍和功能性胸痛三种食管功能动力障碍性疾病。
其中，内镜阴性胃食管反流病（NERD）是NCCP最可能的原因和最值得优先处理的疾病。
3.可能是致命性胸痛疾病的报警信号体征有哪些？立刻危及生命的疾病和潜在致命危险的胸痛疾病是哪些？
参考答案：
（1）可能是致命性胸痛疾病的报警信号体征：
①生命体征异常（心动过速、心动过缓、气急、低血压）；②低灌注征象（如意识模糊、苍白、出汗）；③）呼吸短促；④呼吸音或脉搏不对称；⑤新发心脏杂音；⑥奇脉10mmHg。需要，立即抢救和紧急住院诊治。
（2）相关危险疾病时
①立刻危及生命的疾病主要是：急性冠脉综合征（急性心肌梗死/不稳定型心绞痛）、胸主动脉夹层分离、食管破裂、肺栓塞、张力性气胸。
②潜在致命危险的疾病主要是：心包炎，心肌炎、胰腺炎、肺炎、气胸、各种胸壁肿瘤。
4.胸壁疾病导致胸痛和的征象和腹部疾病引起胸痛的征象各有哪些？
参考答案：
（1）胸壁疾病导致胸痛的征象是：疼痛位置固定，深呼吸、咳嗽、胸廓活动时疼痛加重，局部压痛明显。通过问诊和体检，多可甄别。
（2）腹部疾病引起胸痛的征象是：①一般说来以原发病的症状和体征为主，伴有胸痛;②多是下胸痛，向肩背放射，多为反射性疼痛;③治愈原发病胸痛随之消失。常见疾病是：膈下脓肿、脾梗死、肝脓肿、急性胰腺炎、胆囊
5.简述内镜阴性的胃食管反流病的诊断要点。
参考答案：
内镜阴性的胃食管反流病是胃镜检查无食管黏膜破损性炎症病变,。起诊断要点是：①有酸反流症状，如PPI试验治疗有效，证实PPI可控制酸反流症状；②有食管过度酸反流的客观百证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断：对有典型症状而内镜检查阴度性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。
往期回顾
安徽省消化质控平台线上学习-开篇及学习目录
第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（1）
第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）
第二章消化系统实验室检查（1）
第二章消化系统实验室检查（2）
第二章消化系统实验室检查（3）
第二章消化系统实验室检查（3）
第二章消化系统实验室检查（4）
第三章腹部影像学检查方法（1）
第三章腹部影像学检查方法（2）
第三章腹部影像学检查方法（3）
第三章腹部影像学检查方法（4）
第三章腹部影像学检查方法（5）
第三章腹部影像学检查方法（6）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（1）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（2）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（3）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（4）
消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（5）
预览时标签不可点