当老年人股骨颈骨折遇上心脏疾病
今年57岁的郑阿姨，摔倒后遭受了右侧的股骨颈骨折，医院里住了7天，因为心脏问题被推荐来看我院心外科，想要先做心脏手术。原来她是多发性房间隔缺损，十年前就被建议要做手术了，但是她一方面因为经济原因，另一方面症状并不非常严重，所以一直拖着没做手术，可是现在摔骨折了，就非常麻烦，一查心脏，已经伴有重度肺动脉高压了。我院心外科副主任魏来教授上午接诊后，马上就跟我联系，认为应该要先做股骨颈的手术，待病人初步康复后再做心脏的手术，我的观点跟魏教授非常一致，就马上想办法解决床位、安排次日手术，并在下午完成所有的术前检查准备工作和多学科团队协调。除了心脏问题，郑阿姨还有多年的糖尿病，要打胰岛素，左下肢还有儿麻后遗症，力量偏差、长度偏短，右下肢本来就是“主力军”，来不得半点闪失。
经过积极周密的术前准备，我们次日就给郑阿姨做了前入路（DAA）的微创全髋关节置换手术，手术非常顺利，仅历时一个小时，出血大约仅为毫升，没有输血，术后转入外科监护室密切观察，术后第一天回到病房，就可以下床练习行走了。术后第四天出院，回家继续康复训练，等体能各方面再恢复好之后，大约1-2个月左右就可以安排心脏的手术了。
在这个病人的处理程序上，医院的观点和我院有很大的差别，确实值得思考。股骨颈骨折和心脏疾病都是老年人的常见疾病。那么，当两者合并发生时，特别是心脏疾病比较严重，需要手术时，到底该拿什么来拯救病人呢？股骨颈骨折是一种需要限期手术的疾病。骨折后的疼痛与体位限制使病人吃不好、拉不好、睡不好，使得老年病人的体能与抵抗力快速下降，超过48小时以后再手术的病人，其手术并发症发生率会成倍上升，死亡率也会升高，因此，延迟手术时间不仅不会增加安全性，反而会增加各种风险。另外，卧床不活动还会导致肌肉与骨钙的快速丢失，卧床一周的丢失量大约相当于正常同龄人群一年的丢失量。当然，不手术的风险更大，采用保守治疗方案的，病人一年内的死亡率高达50-60%。老年人股骨颈骨折后，最好在36-48小时内手术，术前准备工作可谓是争分夺秒，每半天都是宝贵的，需要医生团队充分调动与整合全院资源，建立绿色通道，全面、快速、无痛地完成各项术前辅助检查与多学科团队沟通协调。而且，由于手术室的繁忙日程，多数需要急诊与夜间手术才能在如此短的时间内完成手术。心脏疾病种类繁杂，病情轻重不一，常见的情况包括缺血性心脏病如冠心病、瓣膜病如风湿性心脏病、节律性心脏病包括各类心律失常如房颤、先天性心脏病如房间隔缺损与室间隔缺损等，少见的情况有心脏肿瘤如粘液瘤等。这些疾病有些可以保守治疗，随访观察，当严重到一定程度时，就可能需要心内科介入治疗或者心外科手术治疗，除部分起搏器安装/更换与射频消融术外，其他的手术术后多数需要很长时期的抗血小板或者抗凝治疗。老年人股骨颈骨折合并心脏疾病的情况并不少见，多数病人骨折前就知道有心脏问题，正在内科治疗中，或者是在等待手术中，少数病人是术前检查时发现的问题，那么，到底应该先进行骨科手术呢，还是先进行心脏手术？事有轻重缓急，股骨颈骨折需要限期处理，属于“急”，心脏疾病须分轻重，医院各团队的综合能力，需要骨科、心内科、心外科、麻醉科、监护室各团队的充分沟通、协调与合作。相对而言，骨科手术，无论是内固定手术还是关节置换手术，在加速康复管理模式与微创手术技术的加持下，都可以促成病人的短期快速康复，术后必要时可以在较短时间内接受心脏手术，而且，一个可以站立与行走的病人，其心脏手术的风险也要远小于一个必须卧床的病人。而心脏手术的康复期相对稍长，术后的抗凝与抗血小板治疗也会自大大延滞骨科手术的时机，股骨颈骨折后长期卧床的死亡率本来就高，再迭加心脏手术，风险只会更大。因此，我院团队的观点，除非心脏手术已经迫不及待，如急性心梗，或者病人内科合并情况复杂且严重，心脏代偿能力明显受损，骨科手术本身有极大心脏风险，否则，应该先进行骨科手术，短期康复后再择期安排心脏手术。通俗来讲，病人骨折前的活动能力也是判断心脏储备功能的一个重要参考，如果病人骨折前能够独立行走，则骨科手术的心脏风险相对可控；仅限于室内行走的病人，风险要更大一些，但一般也能够耐受半髋关节置换手术；室内活动有困难的病人，风险就非常大了，需要慎重权衡。具体病人处理时，还得各学科间相互协调商榷。所以，当股骨颈骨折的病人同时伴有比较严重的心脏疾病的时候，如果可能，还是要尽量“争分夺秒”地先进行骨折的手术，为后期的心脏手术创造条件，当然，成功的前提条件是多学科团队的紧密合作。医生介绍
邵云潮，博士，副主任医师，医院骨科主任助理，关节外科副主任，医院闵行分院骨科学术副主任。
学术任职：医院学会关节外科学专业委员会常务委员、膝关节置换术加速康复学组委员兼秘书长、中国骨科菁英会关节外科会员、上海市医学会骨科分会关节专委会青年学组年度执行组长。
擅长各类人工髋、膝关节初次置换与翻修手术，累计手术量达余台，曾获中青年骨科医师手术标准化大赛全国总决赛一等奖。秉承“以病人为本”的医学哲学思想，在微创化手术操作与加速康复流程化管理实战操作方面具有深厚功底与广泛影响。
门诊信息：
普通专家门诊：周二下午、周五上午（医院总院20号楼8楼）
号楼9楼）
医院：普通专家门诊：周三上午（门诊部4楼）
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