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病例智能手表植入式心电监测仪的心电

彭洋医生 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/7562/

*仅供医学专业人士参考

近年来，包括AppleWatch在内的智能可穿戴设备在医疗领域，尤其是心电图记录、判读方面的应用越来越多。

近期，Circulation发表了一篇病例报道，介绍了两例可穿戴式心律设备和植入式循环记录仪记录的心律失常，碰到这种情况，你会判读吗？一起来看看吧。

病例简介

病例一：

75岁女性，因肥厚型心肌病接受室间隔心肌切除术，术后新发左侧束支传导阻滞。

术后2个月，患者于家中坐位时感心悸，AppleWatch记录了发作图形，如图1所示。

患者近期无晕厥或晕厥发作。随后被紧急转运到心内科电生理介入门诊，评估是否需要接受永久性起搏器植入。

病例2:

70岁女性，因罕见的反复性晕厥，植入了植入式心电监测仪（LINQ）进行评估。

当心率30次/分时，患者的心动过缓事件触发监测系统报告，随后传送到医生办公室(图2)，然而当时患者未报告任何症状，但设备监测人员紧急通知了心内科电生理介入门诊的医生。

图1AppleWatch记录的图形（标准导联I配置下获得）

图2植入式心电监测仪记录的图形（记录的心动过缓事件）

心电图解读

仔细辨别上述2例病例记录的图：

病例1:

乍一看，图1显示前4次跳为窦性心律，并伴有宽QRS波，随后出现一系列无QRS波跟随的P波，提示高度传导阻滞。然而，对于持续20秒没有心室活动，患者却未诉头晕或晕厥，针对这一情况，“高度传导阻滞”的诊断值得怀疑。

对图1进一步的评估显示，前4个“明显”的QRS波其实是室性早搏二联律，而最初被当作P波的波形,实际上是真正的QRS波，而在只能穿戴设备中的图中看不到明显的P波。

起始4个室早二联律的稳定偶联间期与低振幅QRS波群相结合，酷似窦房结激动后房室传导丧失的表现。实际上，只有QRS波群(而非之前误读的“P波”)后才会跟随着有T波存在，在更高的增益倍数下判断记录的图形，就能发现T波，最终明确诊断(图3)。

尽管最开始因为怀疑存在完全性心脏阻滞，建议植入起搏器，但电生理医生仔细评估后，建议患者后续继续动态观察（未植入起搏器）。

病例2：

与病例1类似，将伴有间歇性室早的低振幅QRS波群误判为P波。

在更高增益下进行进一步判读图形，发现这些低振幅的QRS波群后紧随着有T波存在。尤其是第1和第4个室早前，波群形态类似于被误判为P波的典型QRS波群(图4)。

尽管最初考虑为高度房室阻滞，电生理医生仔细评估，同样建议患者继续动态监测观察（未植入起搏器）。

图3放大图形分析AppleWatch记录的图形

低振幅QRS波群(黑色圆点)被误判为P波，室性早搏（PVC）（黑色菱形◇）被误判为逸搏心律的QRS波群。这导致出现一系列P波，误诊为持续时间20秒的完全性心脏传导阻滞。只有真正的QRS波群之后会跟随有T波，在较高增益下判读图形，能发现T波，有助于鉴别诊断。

图4放大图形分析植入式心电监测仪记录的图形

低振幅QRS波群被误判为P波，室性早搏（PVC）被误判为逸搏心律QRS波群。

放大图形更仔细判断发现，这些低振幅QRS波群之后跟随有T波。

在第1个和第四个PVC之前的波形（红色菱形◇），与正常QRS形态一致，可以明确诊断。

讨论

可穿戴式心律设备和植入式心电监测仪的使用越来越普遍。这些单导联心电记录仪器记录的图形可能存在记录伪差，因此可能被误诊存在心律失常。

上述2个病例中，特定记录导联的频发室性早搏波形相关的低振幅QRS波群被误判为P波。尽管伪差的原因相同，但由于每个设备都具有的独特的硬件和软件配置，因此需要定制化、个体化的方案来解决问题。

标准情况下，AppleWatch佩戴于手腕上，在I导联配置中，以Hz采样，无任何可程控或动态调整波形振幅增益的自动调整功能。此外，在心脏转位情况下，可能出现相对的等电位线。由于上述局限性，通过将设备传感器放置于左下肢或心前区（而并非左手腕）(图5)，从AppleWatch其他导联配置中获取记录，或许可以帮助鉴别节律异常。

同样的，LINQ位于胸骨旁皮下组织中，使用设备体上的2个电极在Hz下采样。此前曾有因电极接触不良表现为心脏停搏的报道。由于心律失常检测是基于R波感知，LINQ对心电信号进行滤波，以最小化P波和T波感知，并将滤波后的信号与感知阈值进行比较。任何超过感知阈值的电活动都被识别为R波。在检测到R波时，程序会启动一个空白期，在此期间，根据前一个R波振幅设置下一个R波的检测阈值，然后保持一个设定的时间间隔，然后R波检测阈值逐渐降低，直到检测到下一个R波，以便进一步减少P波和T波的过感知，同时保持足够的R波感知。

然而，正如本例所示，高振幅的室性早搏可能被记录为R波，随后R波的感知阈值会相对于室性早搏的振幅动态调整，导致发生真正窦性QRS波群的感知不良。后者可通过降低程控灵敏度来解决，使其能够感知真正的QRS波，同时避免过感知P波的发生，或通过延长空白期来减少室早过感知。

图5不同导联设置下，AppleWatch记录的图形不同

左图显示标准I和II导联记录的快速房性心律失常。

A、在标准方向上，AppleWatch使用与手腕接触的腹侧装置传感器作为正极，表冠旋钮上的食指作为负极，提供了一个等效I导联，显示为心房颤动节律。

B、然而，通过将腹侧传感器置于左大腿（正极），右食指置于表冠旋钮上（负极），II导联记录的心律，实际上是典型心房扑动，强调通过单导联智能手表评估心律的局限性。

无论使用何种类型的硬件和软件，最终都需要结合患者的症状进行临床分析，并合理、准确的判断可用的心电波形记录，以免因误诊而给予不必要的干预。

来源：

ChallengesofInterpretingSmartwatchandImplantableLoopRecorderTracings.Circulation.Oct19;(16):-.doi:10./CIRCULATIONAHA...

作者：薄小雯　首都医科医院