长庆油田特殊疾病门诊医疗费用补助暂行办法
长庆油田特殊疾病门诊医疗费用补助暂行办法
第一条为了规范特殊疾病门诊医疗费用补助审批程序，妥善解决患特殊疾病人员门诊医疗费用补助（以下称“特殊疾病补助”）问题，根据甘肃省、集团公司有关政策并参照有关省区特殊疾病补助相关规定，结合油田实际，制定本办法。
第二条人员范围
本办法适用于己在油田社会保险机构参加基本医疗保险的合同化员工、合同制员工、市场化员工、退休（职）人员（含有偿解除劳动关系后退休人员）以及其他人员（以下称“参保人员”）。
第三条特殊疾病病种范围
（一）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组，经住院治疗者）；
（二）肺源性心脏病（出现右心功能不全代偿期，经住院治疗者）；
（三）冠心病（经住院治疗者）；
（四）脑血管病后遗症（住院治疗后留有后遗症者）；
（五）糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一，经住院治疗者）；
（六）类风湿性关节炎（活动期，经住院治疗者）；
（七）结核病（经住院治疗，一年内需连续服药者）；
（八）慢性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期）（经住院治疗者）；
（九）重型系统性红斑狼疮（经住院治疗者）；
（十）慢性再生障碍性贫血（经住院治疗者）；
（十一）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）；
（十二）慢性阻塞性肺病（经住院治疗者）；
（十三）重症帕金森氏病（经住院治疗者）；
（十四）慢性心力衰竭（不含肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）（经住院治疗者）；
（十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗（经住院治疗者）；
（十六）精神分裂症（经住院治疗者）；
（十七）风湿性心脏病（经住院治疗者）；
（十八）慢性肾小球肾炎（经住院治疗者）；
（十九）肾衰竭透析治疗；
（二十）器官移植抗排异治疗；
（二十一）恶性肿瘤放、化疗（包括白血病继续化疗者）。
第四条特殊疾病补助申请和审批程序
（一）参保人员患有本办法第三条所列特殊疾病的，可由本人或直系亲属向所在区域综合保险所书面申请，同时提供以下与申请病种相关的最新资料：
1.二级以上油田定点医疗机构或其它“三级乙等”及以上医疗机构的诊断证明；
2.原始门诊或抢救病例复印件；
3.相关检查检验报告单复印件；
4.住院治疗的相关资料，包括病案首页、医嘱、出院小结等；
5.本人两寸免冠照片；
6.加注所在单位（退休、退职人员为现管理单位）意见的《特殊疾病门诊补助申请登记表》（一式三份）。
其中患两种及以上特殊疾病者，可选择主要病种，原则上申请登记病种只限一种。
（二）综合保险所收到参保人员的上述资料后，要对申报资料进行初审。对申报资料不完整的，要告知申请人及时补齐。初审资料收集齐全后，报送社会保险中心。
（三）社会保险中心对综合保险所报送的申报资料进行复核并整理汇总后，定期提请医疗专家诊断组按照《长庆油田特殊疾病鉴定标准》，对申请人的病情进行诊断。诊断时，除对疾病程度做出医学结论外，还要对药品使用范围和用量提出建议意见。在进行过程中，相关参保单位应积极予以配合和协助。
（四）社会保险中心会同公益服务部根据医疗专家诊断组的病情诊断结论，研究提出对申请人特殊疾病补助标准的初步意见，报油田企业补充医疗保险管理委员会（油田社会保险内部协调委员会）审定。
（五）特殊疾病补助经油田企业补充医疗保险管理委员会（油田社会保险内部协调委员会）审定后，社会保险中心将审批结论书面通知申请人所在区域的综合保险所，由综合保险所通知本人和本人所在单位。
第五条特殊疾病补助的调整
已享受特殊疾病补助的人员因病情变化需调整补助标准的，可持加注所在单位意见的《特殊疾病人员年度补助金额核定表》（一式三份），向所在区域综合保险所提出复诊申请，按本办法第四条规定的程序进行复诊和审批。
第六条油田医疗专家库
（一）油田医疗专家库由公益服务部牵头，社会保险中心医院医务人员中结合油田特殊疾病诊断需要协商提出建议人选名单，报油田企业补充医疗保险管理委员会（油田社会保险内部协调委员会）审定。
（二）在对申请人的病情进行确诊时，从医疗专家库中随机抽调人员组成诊断组进行有关的病情诊断。
（三）特殊疾病诊断和复诊过程中发生的诊断费用，从企业补充医疗保险基金中列支。
第七条费用补助范围
（一）办理了特殊疾病补助审批手续的参保人员，治疗特殊疾病门诊医疗费用中符合基本医疗保险药品目录报销范围的，由基本医疗保险统筹基金和企业补充医疗保险基金给予补助。
（二）治疗同一病种的药品如有国产和进口区分的，一般应使用国产药品。本人坚持使用进口药品的，可比照国产同类药品价格确定年度药费补助金额。
（三）因肾衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗和恶性肿瘤（包括白血病）放、化疗发生的门诊医疗费用，比照住院医疗费用的报销办法予以报销，报销金额最高不得超过当年基本医疗保险最高支付限额。
（四）年度内因特殊疾病住院治疗的，应根据实际住院天数以及出院带药（指特殊疾病带药）情况，核减本人当年或次年的门诊医疗费用补助金额。
（五）核定的特殊疾病补助金额，在核销时，不再冲抵本人基本医疗保险个人账户医疗金。
第八条特殊疾病补助标准的确定
（一）特殊疾病年度补助标准原则上按“（药品价格×日服药量×年度内疗程天数）×补助比例”公式计算确定。式中，符合基本医疗保险药品目录的特殊疾病门诊医疗费用（含乙类药品），补助比例为95%。
（二）按本条（一）计算的特殊疾病补助标准超过《特殊疾病年度补助最高限额标准》规定标准的，按《特殊疾病年度补助最高限额标准》执行。
（三）享受特殊疾病补助人员当年实际发生的特殊疾病门诊医疗费用低于核定的年度补助标准的，按实际发生费用和本条（一）的规定计算给予补助。
（四）特殊疾病门诊医疗费用，85%从基本医疗保险基金中支付，10%从企业补充医疗保险中支付。
第九条费用补助方式
（一）符合享受门诊医疗费用补助的特殊疾病人员，按照经审批的《特殊疾病门诊补助申请登记表》或《特殊疾病人员年度补助金额核定表》中的药品名称和用药情况发生的门诊医疗费用，定期到所在区域综合保险所凭据核销。
（二）综合保险所按规定核销后，将补助金额直接支付本人。
（三）社会保险中心会同公益服务部要探索油田定点医疗机构定期供药的模式，待条件成熟后，改按油田定点医疗机构定期供药模式执行。
第十条补助待遇享受期限
特殊疾病根据不同病种的特性分别按两年、三年、四年3种时限享受补助待遇，详见《特殊疾病补助待遇享受期限》。
第十一条经医疗专家诊断组复查确认，对已享受特殊疾病补助的人员中病情已趋于稳定、不需要继续治疗的，停发补助。
第十二条本办法由社会保险中心负责解释。
第十三条本办法自年10月1日起执行，原《长庆油田社会保险管理中心关于印发长庆油田特殊慢性病种人员医疗费用报销暂行规定的通知》(长庆社保字〔〕10号)停止执行。
关于增加和调整油田特殊疾病病种有关问题的通知
为了满足油田参保人员的医疗需求，维护矿区的和谐稳定，参照甘肃省和相关省区（市）最新的有关政策规定，社会保险中心于年4月26日印发《关于增加和调整油田特殊疾病病种有关问题的通知》，特殊疾病增加了血友病，调整了精神疾病涵盖范围。
一、增加特殊疾病病种
依据《西安市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工医疗保险待遇有关问题的通知》（市人社发〔〕号）有关规定，将血友病纳入油田特殊疾病门诊医疗费补助的范围，统筹基金年度补助最高限额为元，待遇享受期限暂定为4年。
二、扩大个别特殊疾病病种涵盖范围
依据甘肃省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于调整省直机关事业单位职工医疗保险有关政策的通知》（甘劳社发〔〕45号）有关规定，将油田现有的特殊疾病精神分裂症的名称调整为精神疾病。调整后的精神疾病涵盖精神分裂症、心境障碍（如情感性精神障碍，焦虑症、忧郁症等）和思维障碍（如强迫观念）等病症，统筹基金年度补助最高限额和待遇享受期限仍维持精神分裂症的标准不变，分别为元和3年。
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