EULAR风湿疾病未满足的需求和重点研究
风湿性和肌肉骨骼疾病（RMD）是最流行，致残和负担最重的非传染性疾病之一，会给医疗保健和社会保障预算带来了高昂的成本。目前多种风湿性和肌肉骨骼疾病（RMD）（包括多种罕见疾病）的病因尚不清楚。尽管大部分还没有治愈方法，但目前的治疗方法可显著改善临床表现和预防残疾。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）于年提出了《欧洲风湿性和骨骼肌肉疾病研究路线图》（RheumaMap）计划。RheumaMap对主要RMD的关键点进行了总结，重点介绍了目前最需迫切改变的未满足需求和研究重点。这将有助于改善和预防RMD，进而造福社会和每一个个体。年12月，EULAR正式公布了第二版RheumaMap。我们将分三大主题（炎性关节炎、系统性自身免疫病、疼痛及其他），为大家介绍EULAR的RheumaMap主要内容。
今天首先看看以类风湿关节炎为代表的多种炎性关节炎的未满足的需求和未来研究方向。
类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA）是一种炎症性关节炎，患病率为1%，可能会影响从儿童到老年人群，是造成残疾的最常见的炎症原因。尽管RA的确切病因尚不清楚，但其与遗传性因素具有强相关性。环境因素也会增加RA风险，特别是吸烟和相关的肺部疾病，以及黏膜表面微生物组成的变化。其他影响RA的生活方式因素包括肥胖、维生素D缺乏症、文化程度较低，酒精消费较低也是其中之一。
在过去的二十年中，在几个关键领域取得了显著进展。首先，基于对疾病发病机制的进一步深入了解，我们开发了几种新的“生物”（靶向）疗法，主要包括TNF-α抑制剂和IL-6受体抑制剂，以及针对免疫反应关键细胞——B细胞和T细胞的药物。最新开发的新型小分子（口服）药物具有显著获益。其次，我们已经确定，不管选择哪种药物，早期治疗和以控制疾病活动度为目标的关键治疗策略都将显著改善预后。因此，必须尽早进行诊断并迅速抑制炎症，从而降低关节损害的风险。关节损伤不可避免地导致功能丧失和长期残疾。最后，我们已经了解到RA与某些合并症相关，特别是那些影响血管系统的合并症（心脏病和卒中更为常见），此外RA患者的大脑相关疾病（抑郁症的发生率增加）、骨骼相关疾病（骨质疏松症和骨折风险增加）以及某些癌症（尤其是肺癌和淋巴瘤）的发病率上升。
一、当前未满足的需求
1.带来预后改善的新疗法/方法：能够获得更高的应答率，以及实现理想的无治疗缓解，即RA的治愈；
2.修复RA引起的关节、韧带和肌腱损伤；
3.个体化治疗：为个人量身定制治疗：在正确的时间为正确的个人提供正确的医护措施。
二、推荐的主要研究领域
1.识别和阐明
⑴遗传变异和表观遗传在RA表型中的作用；
⑵早期RA的标志物–更好地诊断临床前类风湿关节炎（RA）；
⑶预测治疗应答或药物毒性的标志物。
⑷基于对发病机制的进一步了解，识别炎症性疾病的新靶标，特别是那些对现有疗法无应答的疾病；
⑸导致并发症状及疾病（例如RA伴发的疲劳症状）的关键途径；
⑹提供情感和心理支持的最佳方法；
⑺再生医学在关节、韧带和肌腱修复中的应用潜力。
2.了解
⑴流行病学和生活方式因素如何促进RA的发生和持续存在；
⑵达到缓解和发作的分子和细胞基础；
⑶RA引起炎症性和非炎症性疼痛的原因。
3.开发
⑴改善RA表征的成像方式；
⑵能够重塑免疫功能进而“治愈”已经患有疾病的药物；
⑶有效的患者教育/自我管理程序。
脊柱关节炎
脊柱关节炎（SpA）是一组异质性的慢性炎症性疾病，主要影响脊柱，表现为炎症性背痛或周围关节受累（例如关节炎），另可能会有关节外表现（例如皮炎和齿根炎）。在严重的情况下，SpA可能导致脊椎完全融合。SpA通常与皮肤（牛皮癣）、胃肠道（炎症性肠病）或眼睛（急性前葡萄膜炎）的症状有关。这些不同的病理损伤可以各种组合的形式出现。SpA与免疫基因，尤其是HLA-B27有很强的遗传关系。SpA多于青年期发病，男性较女性更易感，患病率约为1%，给患者及家庭和社会带来了沉重负担。
一、当前未满足的需求
1.发病机制尚不清楚，特别是炎症与骨骼重塑之间的关系；
2.急需新的诊断检测方法；
3.无结构损害的患者的长期预后尚不清楚；
4.缺乏抑制骨形成的治疗方法；
5.需要确定治疗策略，尤其是个体化治疗策略，以优化患者的管理。
二、推荐的主要研究领域
1.识别和阐明
⑴疾病发病机制，包括关节外表现（例如眼、皮肤和肠道），以及遗传和流行病学因素的作用；
⑵骨增生和骨质流失的机制，以及在同一位患者中同时发生骨增生和骨流失的机制；
⑶早期治疗和更好的转诊策略对患者长期结局的影响。
2.了解
运动和生活方式的改变对SpA疾病进展的影响。
3.开发
⑴用于诊断、预后评估和监测的最佳影像学技术（MRI，CT扫描）；
⑵针对不同类型SpA的更好的诊断检测方法和标志物，以指导治疗或评估毒性风险以及预测疾病进展，器官受累和缓解；
⑶新的诊断方法；
⑷达标治疗策略的试验研究，包括多种生物制剂和新的口服药物；
⑸从足够早期的疾病开始的长期队列研究，以提供足够多的信息。
晶体关节病
两种主要的晶体关节病是痛风和与痛风相似的焦磷酸钙晶体沉积（CPPD）。痛风发病率非常高，会导致多种并发症，是一种有可能“治愈”的疾病。尿酸慢性升高至高于尿酸钠晶体形成的饱和点是引起痛风的主要原因。痛风是全球炎症性关节炎的最常见形式，其发病率和患病率正在攀升，这主要与寿命延长和代谢综合征的患病率增加相关，其中高尿酸血症是最重要因素。痛风影响了欧洲人口的1%~2.5%。但是痛风是完全可以逆转的疾病，如通过现有药物将血清尿酸水平降至正常，以及有效控制可以改变的高尿酸血症的高危风险因素。痛风与心血管疾病和慢性肾脏疾病相关，并且是这两大类疾病的危险因素。痛风的急性发作需要迅速的抗炎治疗，但是慢性患者的长期降尿酸治疗（ULT）仍存在挑战，因为仅少数痛风患者接受了降尿酸治疗，而且常会剂量不足，同时如果没有给予充分的解释，就会导致患者依从性差和不得不忍受终生的痛苦（只有不足1/10的痛风患者被“治愈”）。
一、当前未满足的需求
1.无法检测到的痛风；
2.遵守和指导方针执行不力。
二、推荐的重点研究领域
1.识别和阐明
痛风发展中涉及的遗传和表观遗传因素。
2.了解
⑴疾病发病机制，并由此开发出新治疗方法，最终能够找到预防方法；
⑵无症状性高尿酸血症的最佳治疗时机；
⑶急性痛风发作的机制以及最好的治疗方案；
⑷痛风、尿酸和心血管疾病之间的相互作用以及降尿酸治疗是否改善心血管和CKD结局并降低死亡率；
⑸EULAR建议中列出的诊断和治疗方法的进一步开发和持续改进。
银屑病关节炎
多达三分之一的银屑病患者会发生慢性、潜在致残性关节炎，称为银屑病关节炎（PsA）。PsA主要表现为周围关节的疼痛和肿胀，但也可能涉及肌腱、脊柱关节和整个指趾（指趾关节炎）。PsA可能并发严重的指甲疾病和合并症，包括肥胖、抑郁、心脏病和糖尿病。除了重度疼痛和行动不便外，PsA患者生活质量低下，医疗保健利用率高以及工作效率大大降低。PsA发病机制的特征是几种遗传因素和免疫系统紊乱，与T细胞和相关细胞因子（例如IL17，除TNF外）相关的炎性途径激活增加。血管功能和生长也被显著破坏。身体和心理压力似乎也是重要因素。
一、当前未满足的需求
1.超过50%的患者未获得诊疗；
2.高度进展的疾病无法控制；
3.无可使用的个体化治疗策略；
4.对疾病发病机制的认知不足仍然阻碍了新疗法的发展；
5.重度合并症难以治疗，并且严重影响生活质量；
6.尚不清楚为什么一部分患者接受了生物制剂治疗后，其皮疹、关节或两者都有改善，而另外一部分患者则完全没有应答。
二、推荐主要研究领域
1.识别和阐明
⑴关键免疫系统功能障碍；
⑵疾病、治疗应答和潜在药物毒性的生物标志物；
⑶影像学技术，包括MRI和超声，对PsA治疗中的作用和影响。
2.了解
包括遗传因素作用的发病机制。
3.开发
⑴更好的保健程序，结合风湿病学家和皮肤病学家在疾病管理方面的经验来提供综合决策；
⑵精准医学策略，即哪种药物针对银屑病关节炎的哪些方面能够获益。
青少年特发性关节炎（JIA）
JIA是儿童期最常见的慢性风湿病。它是儿童时期最常见的慢性疾病之一，导致明显的发病率和长期残疾。在西方国家，JIA的发病率从每10万人2~20例不等，患病率在每10万人16~例之间。JIA代表一组疾病，根据一般临床特征进行分类。目前尚无基于病理生理学的分类系统。一部分JIA患者与成人类风湿关节炎有明显相似之处，而在另一部分则没有。不仅仅临床表达存在差异，关键的差异性还表现在遗传易感性和遗传、预后、自身抗体的存在与否以及治疗应答。迄今为止，JIA的治疗基于为成人RA开发的疗法。然而，两者间存在显著差异，因此两种疾病的最佳治疗方法不可能相同。在JIA中仍需要开发创新疗法。尽管付出了更多的努力，但新型抗炎、改善病情药物的疗效可能令人失望。即使使用生物制剂成功地通过关键炎症途径进行干预，也无法恢复免疫平衡，因此需要终生治疗。这种终生治疗可能会干扰儿童的生长发育，同时因为目前仍有尚不清楚的不良事件，所以可能带来长期的重大风险。尽管通过对疾病进程、治疗应答和治疗潜在副作用的预测可以减轻风险，但目前仍无可以用于预测的生物学标志物。
一、当前未满足的需求
1.遗传与环境因素在疾病病理生理中的相互作用了解甚少；
2.缺乏可预测疾病预后、真实（生物学）疾病缓解和长期副作用的生物学标志物；
3.需要病理生理学为基础的分类系统；
4.尚未在整个欧洲建立JIA的专业知识和信息网络。
二、推荐的主要研究领域
1.识别和阐明
⑴为患者和家庭提供社会心理支持的系统；
⑵确保受教育和随后的终身就业的最佳机制；
⑶针对JIA的不同亚型和疾病轨迹预测的生物学标志物的开发；
⑷确保最佳生长和良好发育的策略。
2.了解
最佳运动方法。
3.开发
⑴在整个欧洲共享信息的策略和方法；
⑵基于免疫病理生理学的新的JIA分类系统；
⑶精准医学策略。
翻译自：AResearchRoadmaptotransformthelivesofpeoplewithRheumaticandMusculoskeletalDiseases.
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