进展TAVR有望成为风湿性主动脉瓣狭窄患
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已被确定为一种较外科主动脉瓣置换术(SAVR)较好的替代方案，适用于严重钙化的主动脉狭窄(AS)或解剖学方面有一定手术风险的患者。
由于风湿性疾病的主动脉瓣通常表现出明显的纤维化，钙化只发生在退变过程的晚期。与退行性AS相比，解剖学上的差异可能会对经导管心脏瓣膜展开和锚定产生技术影响。且风湿性心脏病(RHD)在发达国家患病率很低，故风湿性AS患者总是被排除在经导管主动脉瓣置换术(TAVR)试验之外。然而，在发展中国家RHD仍可导致每年多万人死亡，这些国家心脏瓣膜手术的需求尚未得到满足。
近期发表在JACC上的一项研究对比了在风湿性AS患者中TAVR与SAVR的疗效，并比较在风湿性AS患者与非风湿性AS患者中使用TAVR的差异。
研究设计
研究纳入了年10月至年12月期间接受TAVR或SAVR治疗的风湿性AS患者，研究队列分为3组（与SAVR同时接受二尖瓣手术的患者被排除）：1.风湿性AS患者接受SAVR2.风湿性AS患者接受TAVR3.非风湿性AS患者接受TAVR
研究终点：主要终点是可获得的最长随访时间的死亡率。次要终点包括住院死亡率、急性肾损伤(AKI)、输血、新发心房颤动(AF)、主动脉瓣环破裂、放置新的永久起搏器(PPM)、转开腹手术和心源性休克。还记录了30天内的全因死亡率和缺血性卒中、心力衰竭住院患者，以及在可用最长随访时间内是否需要重复瓣膜置换术。
研究结果
研究最终纳入名接受主动脉瓣置换术的风湿性AS患者(SAVR，例；TAVR，例)，以及88,名接受TAVR的非风湿性AS患者。经过19个月的中位随访(IQR：13至26个月)，风湿性AS患者中，TAVR与SAVR的全因死亡率没有差异（图1）(11.2vs.7.0/人年;HR:1.53;95%CI:0.84-2.79;p=0.2)。住院死亡率（2.4%vs.3.5%,p=0.6），30天死亡率(3.6%vs.3.2%,p=0.9)以及30天卒中的死亡率(2.4%vs.2.8%,p=0.8)也没有差异。中位随访10.5个月(IQR：4.0至17.3个月)，TAVR和SAVR的心衰入院风险无差异(14.8vs.19.4/人年;HR:0.71;95%CI:0.41-1.23;p=0.2)。图1，风湿性主动脉瓣狭窄患者TAVR与SAVR的中期疗效比较(全因死亡)
经过17个月的中位随访(IQR：11至24个月)，与非风湿性AS的TAVR相比，风湿性AS的TAVR后的死亡率没有差异（图2）(15.2vs.17.7/人年,HR:0.87;95%CI:0.68-1.09;p=0.2)。住院死亡率（2.2%vs.2.6%,p=0.7），30天死亡率(3.6%vs.3.7%,p=0.9)以及30天卒中的死亡率(2.0%vs.3.3%,p=0.1)也没有差异。中位随访9个月(IQR：4至16个月)，风湿性和非风湿性心衰入院的风险无差异(14.1vs.17.3/人年;HR:0.82;95%CI:0.60-1.12;p=0.2)。图2，风湿性AS与非风湿性AS患者TAVR的中期疗效比较（全因死亡）
0例风湿性TAVR患者、11例SAVR患者和例非风湿性TAVR患者在随访时进行了重复主动脉瓣置换术(例重做TAVR和例SAVR)。研究讨论
TAVR治疗风湿性关节炎的挑战：1）风湿性心脏病会导致主动脉瓣叶纤维化和回缩，但与退行性钙化性AS相比，它引起的钙化较少。TAVR瓣膜的成功植入有赖于环状和叶状钙化起到锚的作用。天然瓣膜钙化不足可能导致经导管心脏瓣膜移位或瓣膜旁反流。然而，新一代的TAVR假体有先进的设计来改善这一结果，本研究反映了新一代TAVR瓣膜的结果。2）风湿性AS患者很可能伴有主动脉瓣关闭不全。但有研究表明，TAVR在混合性主动脉瓣疾病患者中是可行和安全的。3）风湿性动脉粥样硬化缺乏广泛的环形和小叶钙化，与钙化性动脉粥样硬化相比，通过适当的过度扩张，可以在不增加环形损伤/破裂风险的情况下，降低残余瓣膜周围渗漏的风险，特别是在伴有/纯主动脉反流和主动脉根部扩张的患者中。4）风湿性心脏病患者常合并多个瓣膜疾病，这使得分辨患者症状与特定瓣膜功能障碍的临床相关性具有挑战性。这项研究是目前最大的强调TAVR风湿性AS患者可行性的研究，TAVR对风湿性和非风湿性AS的相似结果证实了TAVR在该组中的安全性和可行性。但仍存在以下问题：1）在发展中国家，我们认为很大一部分AS患者是由风湿性心脏病引起的。超声心动图的鉴别标准以及没有严重钙化可以在大的横断面队列中证实这一理论。在这些国家，引入TAVR治疗风湿性瓣膜可以为外科瓣膜提供一个很好的替代方案，特别是在手术能力较低的地区，或者对于担心机械瓣膜缺乏足够的抗凝监测的患者。2）在年轻人群中广泛使用TAVR瓣膜之前，必须对其耐用性进行充分的研究。总的来说，与SAVR相比，TAVR是治疗风湿性AS的一种可行且可能持久的选择。来源：
1.MentiasA，SaadM，DesaiMY,etal.TranscatheterVersusSurgicalAorticValveReplacementinPatientsWithrheumaticaorticstenosis.JAmCollCardiol:–13.2.ChahineJ,KadriAN,GajulapalliRD,etal.Out
