心脏外科手术同期心房纤颤射频消融术
医院心血管外科魏涛主治医师
1、什么是房颤？
心房纤颤(atrialfibrillation，AF)简称房颤，是常见的快速性室上型心律失常。国内流行病学研究显示我国普通人群房颤总患病率0.77%。其临床表现主要为心悸不适、心排量降低引起心功能不全以及促进血栓形成而增加脑卒中危险等。已经证实房颤使脑卒中发生率升高5-7倍。房颤分为：阵发性房颤--在7天之内转复为窦性心律者（一般持续时间小于48h）；持续性房颤--需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性或慢性房颤--不能转复为窦性心律或在转复后24h内复发者；孤立性房颤--没有器质性心脏病证据，也没有明确诱因者。
2、瓣膜病变合并房颤的危害：
风湿性心脏病合并房颤病程长，多为持续性或永久性，在二尖瓣疾病患者中约45％～60％伴有房颤，在患者接受二尖瓣手术之后，仅有8.5％的患者恢复窦性心律。尽管在术后进行了最佳的抗凝治疗，接受机械心脏瓣膜置换的患者血栓栓塞的发病率仍高达1-4%患者·年。高龄、既往栓塞史及慢性房颤是瓣膜置换术后患者发生血栓栓塞并发症的危险因子，其中慢性心房纤颤被认为是最显著、又具备干预条件的危险因子。故很多学者建议在瓣膜置换术同期手术消除房颤。外科治疗房颤的目标是：(1)消除房颤；(2)恢复窦性心律；(3)恢复心房收缩功能；(4)保持房室协调舒缩；(5)通过消除心房内不良血流状态减少或消除血栓形成和栓塞风险。
3、手术治疗房颤--迷宫手术？
年，Cox等介绍了迷宫手术(mazeprocedure)，手术切除心耳并分隔肺静脉，同时建立多个附加切口，使心房组织不能维持多发的折返电流，从而阻止房颤发生。年至年Cox完成了迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型术式的改良，其中迷宫Ⅲ型术式被公认为治疗房颤的“金标准”。采用迷宫Ⅲ型手术，术后90％患者恢复窦性心律，其中不合并器质性心脏病的阵发性房颤成功率在95％以上。
但迷宫Ⅲ型手术需“切开和缝合”多处心房组织，手术切口多、操作复杂，体外循环时间延长，较易出现出血等并发症，限制了其临床应用，多年来在全世界范围内只有少数医疗中心开展了少量迷宫手术。随着房颤基础研究证实肺静脉区域是重要的房颤起始激动部位后，一些医疗中心分别尝试采用新型的冷冻、射频、微波、激光、超声等能量进行消融，使得房颤外科治疗从经典的解剖学矫治的迷宫手术过度为操作更为简单、创伤明显下降、风险更为降低的消融手术。
4、射频消融在治疗房颤中的应用：
射频消融术是近些年在改良迷宫Ⅲ型术式中应用最多的方法。射频消融应用分子振动产生热能，消融探头接触心房壁部位的温度为50～60℃。组织反应为局部心肌凝固，细胞和胶原纤维破坏产生不可逆损伤，从而有效破坏心律失常起源点，打断其传导通路，以此代替迷宫手术对心房的“切开和缝合”，达到纠正心律失常的目的。目前简单易行的射频消融术成为治疗房颤特别是慢性永久性房颤的有效手段，使多数患者术后恢复正常窦性心律，促进心功能恢复，提高远期生存率，降低栓塞、出血等并发症的发生。
射频消融分为单极和双极射频消融。单极射频消融系统是临床最早应用，也是目前仍在应用的系统。但有理论认为单极射频消融不能完全均匀的透壁消融，影响手术效果，且有房壁穿孔的危险，其转复率与手术者的经验有关。而双极射频消融是以组织电导率的变化作为衡量是否完全透壁消融的标准，通过测量消融钳之间组织电导率的下降，能发现透壁消融从而控制消融时间。双极射频消融具有局部温度低、对周围组织损伤小、能更好维持心房传输功能以及减少术后心腔及肺静脉狭窄的发生等特点。
文献报道双极射频消融治疗房颤，术后窦性心律转复率高达90％。研究表明，房颤病史、左房内径是影响射频消融术后窦性心律恢复和维持的主要因素。故对左心房容积较大的患者（比如术前心脏超声测左房横径大于55mm）同时进行左房折叠术，减小左房容积，降低房颤复发风险。同时也提示，对于易合并房颤的心脏瓣膜病，特别是二尖瓣病变患者，在具备外科手术指征时，尽早手术干预有利于降低术后房颤发生。在射频消融转复窦性心律成功后多首选胺碘酮治疗3-6月以维持窦律。
5、外科微创治疗房颤：
房颤的外科治疗虽然治愈率高，但需要开胸，创伤大，仅适用于同时合并其他心脏疾病如瓣膜病或者冠心病的患者。本世纪初美国WolfRK医生首创并逐渐完善房颤双极射频消融微创外科手术，新开展的双极射频消融技术以更为精确、单一的跨壁操作在确保透壁效果同时减轻了对心脏组织的损伤，有报道其单次房颤治愈率达到91．4％。这种应用胸腔镜技术在非体外循环下外科治疗房颤的术式大大减少了手术创伤，同时保留了外科治疗房颤的高效性及安全性。
通过外科手术方法治疗房颤，研究者们对手术方法不断进行改良，微创器械及腔镜的发展使得房颤手术损伤更小、并发症发生率明显降低，从而为大多数房颤患者解除痛苦、提高了生活质量，同时减少住院时间和费用。
6、心脏外科治疗房颤的现状：
我院心脏外科从年11月开始至今，采用COXⅢ射频路径，应用双极钳或双极笔，共完成心脏手术同期房颤射频消融术21例，术后早期转复率90.5%，疗效与国内外文献报导相吻合。远期疗效还需进一步随访。
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