左房内稍高回声诊断思路

　　心腔内血流淤滞时会形成血栓。左心房血栓通常发生在风湿性二尖瓣狭窄、左心房增大、心房纤颤时。左心室血栓常见于扩张型心肌病或心肌梗死，特别是前壁心肌梗死。右心室血栓多数为迁移性的，起源于下肢静脉系统，在经右心入肺、引起肺栓塞的途径中暂时停留在右心腔。

适应症

　　1.临床有体循环与肺循环栓塞表现，或怀疑体循环与肺循环栓塞。

　　2.脑缺血发作病人。

　　3.风湿性心脏病二尖瓣病变、心肌梗死、扩张型心肌病。

　　4.人工瓣膜置换后的病人。

　　5.心房增大的病人。

　　6.心房颤动的病人。

　　7.拟行二尖瓣球囊扩张术的病人，拟行心房颤动电复律的病人。

检查方法

　　1.重点观察二维超声切面，包括胸骨左缘左心长轴切面，四腔心切面、左心室短轴切面。注意心尖、左心耳部位声像图变化。

　　2.如有条件，可应用彩色多普勒血流图像及频谱多普勒，评价心脏血流动力学改变。

　　3.怀疑左心耳血栓时，如经胸超声心动图观察结果不理想，医院行经食管超声心动图检查。

检查内容

　　1.采用多切面二维超声，观察心房、心室腔的形状，注意不规则、基本不活动且与心壁附着的团块状回声。心腔内血栓往往基底部较宽，与心壁附着面较大。

　　2.风湿性心脏病二尖瓣病变、心房增大、心房纤颤者重点观察心房内、左心耳内有无血栓。

　　3.心肌梗死、扩张型心肌病病人重点观察心室内血栓，尤其注意观察心尖部血栓形成。

　　4.心脏房室瓣膜置换人工瓣膜后重点观察瓣环或瓣体心房面有无血栓形成。

　　5.在二尖瓣严重狭窄，左心房明显扩大、心房纤颤的病人，发现左心房内呈漩涡状或云雾样缓慢流动的、形态不固定的、细微的点状回声时，尤其注意观察常常同时存在的左心房或左心耳血栓。

注意事项

　　1.注意结合病史，与心脏肿瘤相鉴别。在难以判断心脏团块性质时，应考虑心脏占位性病变的诊断。

　　2.心腔内血栓形成与既往史、基础心脏病变密切相关，在风湿性房室瓣狭窄、扩张型心肌病、心肌梗死、心房纤颤，下肢深静脉血栓形成病人，应特别注意心腔内血栓的超声检查。

　　3.经胸超声心动图检查时，由于心房处于远场，故左心房后壁上的较小的或薄层状血栓易于漏诊，因此，应从胸骨旁、心尖和剑突下等部位尽可能多的切面来观察心房内血栓。

　　4.经胸超声心动图四腔心图或左心二腔图时，心尖处于近场，应注意调节近场图像的分辨率，尽可能减少心尖部血栓的漏诊。

　　5.约半数的左房血栓发生在左心耳，耳经胸超声心动图难以清楚观察这一部位，医院行经食管超声心动图检查。

　　6.新鲜血栓回声强度较低，与其周围血液或左心房壁的声学阻抗特征相似，以致部分血栓无法识别；同时，目前的超声仪的分辨率尚难以检出某些很小的血栓。因此。必要时需要进行其他影像学检查，以便于诊断与鉴别诊断。

风湿性心脏瓣膜病变二尖瓣狭窄为最常见的病因，此外房颤亦是重要病因。

血栓脱落会造成体循环栓塞。

超声心动图对血栓的检出具有很高的特异性，较高的敏感性。

经食管超声心动图的应用明显提高了左房血栓的检出率。

左房血栓多为椭圆形或不规则形，基底部较宽，游离面较大，无蒂，活动度小，陈旧性血栓回声较强，新鲜血栓回声较低。

血栓脱落，如果较小血栓可进入体循环，引起体循环栓塞，较大血栓不能通过二尖瓣口时，则游离左房内往返运动，形成活动血栓。

超声心动图

部位：

血栓多发生在左房后壁、侧壁，左心耳，少数可延伸到房间隔。

可单发或多发。

大小不一，小的约1cm，大的可占据心房大部分。

形态与活动度：

多数为椭圆形或不规则形

基底常较宽，无蒂，游离面较大。

在心脏收缩时不活动，陈旧血栓形态不随血流而改变，新鲜血栓可发生轻微改变，有漂浮感，与二尖瓣无黏连。

回声：

新鲜血栓回声较弱

陈旧血栓回声较强，发生钙化时尤为明显

游离漂浮球状血栓

主要诊断依据：

1.左房/左心耳内类圆形/椭圆形实性团块。

2.团块无蒂，无附着点，呈活动性。

3.左房内烟雾样回声。

4.风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄。

5.房颤。

左房血栓的常见病因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

二尖瓣狭窄可致左房扩大，房颤，左房内血流缓慢，血液淤滞，加上左房尤其是左心耳内膜面粗糙，容易形成血栓。

非瓣膜性的房颤也是左房血栓形成的病因之一。

左房血栓脱落可导致脑、肾、脾、肢体等体循环栓塞。当血栓充满左房或位于肺静脉开口附近时，可导致肺静脉回流受阻，严重时可致肺水肿、晕厥或猝死。

左房血栓以附壁血栓多见，可发生于左心耳及左房体部，左心耳部最多见。也可见带蒂球状血栓或游离漂浮球状血栓。

游离漂浮球状血栓的形成

一般是先形成一附壁血栓，随其体积长大呈球状凸起，在重力作用下，其基底部拉长变薄呈蒂状，当受血流冲击而旋转时，蒂部可扭断而形成游离漂浮球状血栓。

此类病人极易发生栓塞与猝死。

常规经胸超声心动图由于很难清晰显示左心耳，对于左心耳血栓的检出率很低。经食管超声心动图可以清晰显示左心耳，诊断左心耳血栓的敏感性及特异性可达%，对左房多发血栓及左房血栓的诊断与鉴别诊断也明显由于经胸超声心动图。

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左房活动性血栓（游离漂浮球状血栓）临床上并不太常见，主要需和左房粘液瘤进行鉴别。鉴别要点如下：

部位：粘液瘤有蒂，多附着于房间隔卵圆窝附近。左心耳及左房体部的活动性血栓多无蒂、无附着点。

形态：粘液瘤形态可变性大。活动性血栓形态多无明显改变。

内部回声：粘液瘤内部回声较均匀，呈中等回声。血栓回声多不太均匀，可呈分层状。

活动特点：粘液瘤活动度有明显规律性，与心动周期一致，舒张期向左室方向移动，较大的瘤体可脱入二尖瓣口，收缩期又返回到左房内。局限于左心耳内的活动性血栓活动度及活动范围常不大；左心房体部的活动性血栓可有较大的活动度，与心动周期无关，位置、轨迹漂浮不定，碰到二尖瓣可被迅速弹回，称为“乒乓效应”。

左房内烟雾样回声：粘液瘤无此回声特点。

病史：粘液瘤无风湿活动史。左房活动性血栓多有风湿性二尖瓣狭窄、房颤病史。

总结

左房粘液瘤：有蒂，形态可变，舒张时突入二尖瓣口，收缩时回入左房。

左房云雾影：表现为弥漫于左房内漩涡样缓慢流动的微细点状回声，无一定的形态。

诊断注意：左心耳由于肺脏的遮盖，左心耳血栓经胸超声难以显示；新鲜的血栓由于回声较低，与血液相近，有时也难以显示。

二维超声心动图可通过二尖瓣情况、有无蒂附着情况、异物活动度、形态及患者心脏杂音情况的研究,为临床及时、准确地鉴别左房粘液瘤和左房高度活动性血栓提供最为可靠的依据。

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