走进临床10期丨感染性心内膜炎
作者：叶青/王进松
审稿：阎颖
据说，感控专职人员要经常下临床？但有时候，是不是也有些许小为难？除了手卫生、环境清洁消毒……我们还能怎样帮助临床？我们推行的感控措施，除了面，有没有点？或许，您也曾遥想过如果能更有针对性的在患者的整个诊疗过程贯穿感控措施就好了可再想一想，又觉得困难重重。例如：感控如何走进临床？哪些环节需要监控？如何参与？那么，请看《走进临床》——由SIFIC团队为你量身定制的个体化感控全流程追踪监测方案，自年8月25日开始，每周一期，带上您，与我们一起“走进临床”！
病例-简介
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)系指病原微生物迁徙至心脏瓣膜和(或)心内膜、大血管内膜，以及由于赘生物脱落导致远处栓塞感染转移和脓毒血症的一类感染性疾病，是临床上一种严重威胁生命和健康的疾病。欧洲心脏协会年公布的新版IE预防、诊断与治疗指南将感染性心内膜炎分成自身瓣膜IE、人工瓣膜IE(protheticvalveendocarditis，PVE)、右心IE和器械相关性IE四种类型。随着风湿性心脏病发病率逐年降低，风湿性心脏病不再是感染性心内膜炎的基础心脏病；人口的老龄化，导致老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置换术、置入器械术以及各种血管内检查操作的增加，人工瓣膜IE、器械相关性IE呈显著增长趋势，药物成瘾等也导致右心IE患病率增加。IE仍然是一个高死亡率且表现多样的疾病，重视高危人群的预防非常重要。良好预防取决于对危险人群的识别及预防性抗生素的合理应用。根据ESC指南，对高危人群如人工瓣膜植入或用假体材料修复心脏瓣膜的患者、以前有IE病史的患者，及未治疗的紫绀型先天性心脏病或术后体内有导管等假体的患者，在接受最高危牙科手术前可给予抗菌药物预防。临床表现IE的发病率呈上升趋势，但其临床表现却越来越不典型。根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长，个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。同时具有以上三方面症状的典型患者不多。诊断IE诊断的Duke标准中（表1和表2），主要的标准是：血培养阳性和影像学检查阳性（心内膜受累）。表1IE定义（Duke标准）DefiniteIE病理标准通过对赘生物、已栓塞的赘生物或心脏内的脓肿标本进行培养或组织学检查证实有微生物存在；或者病理病变；经组织学检查证实为活动性心内膜炎的赘生物或心内脓肿临床标准2个主要标准；或者1个主要标准和3个次要标准；或者5个次要标准PossibleIE1个主要标准和1个次要标准；或者3个次要标准RejectedIE准确的其他诊断；或者提示IE，使用抗生素治疗≤4天症状缓解；或者使用抗生素治疗≤4天，在手术或尸检中没有IE的病理学证据；或者不符合上述可能的IE的标准表2IE定义的相关术语主要标准1.血培养阳性a.2次不同血培养，培养出与IE符合的典型微生物：?绿色链球菌，溶血性链球菌（牛链球菌），HACEK细菌群，金黄色葡萄球菌；或者?社区获得性肠球菌；或者b.血培养持续阳性，培养的微生物符合IE：?间隔12h抽取的血标本，≥2次血培养阳性；或者?所有3次或大多数（总数≥4次）血培养阳性（最开始抽取的样本与最后一个样本相隔≥1小时）；或者c.单次培养伯纳特氏立克次氏体阳性或I相IgG抗体滴度1：.影像学检查阳性a.超声心动图阳性：?赘生物；?脓肿，假性动脉瘤，心内膜瘘；?瓣膜穿孔或动脉瘤；?新的人工瓣膜局部裂开。b.通过18F-FDGPET/CT（仅在植入假体的时间3个月时）或放射性标记的白细胞SPECT/CT检测到假体瓣膜植入部位周围的异常活动。c.心脏CT明确的瓣周病变。次要标准1.易感性，例如易感性心脏病或注射毒品。2.体温38°C。3.血管现象（包括仅通过影像学检测到的现象）：主要动脉栓塞，脓毒性肺梗塞，感染性（霉菌性）动脉瘤，颅内出血，结膜出血和Janeway病灶。4.免疫学现象：肾小球肾炎，奥斯勒结，罗斯斑点和类风湿因子。5.微生物学证据：血液培养呈阳性，但不符合上述主要标准，或者有与IE相符的微生物活动感染的血清学证据。（表格来源：TheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditis.EuropeanHeartJournal,,36,-）正确留取合格的血培养标本，对于IE的诊断、治疗十分重要。当怀疑IE时：在经验用药前30分钟内在不同部位采集2~3套外周静脉血培养标本；如果24小时内3套血培养标本均为阴性，建议再采集3套血培养标本送检；怀疑左心心内膜炎时，采集动脉血提高血培养阳性率。但在临床工作中，由于抗生素的不规范使用、抽血时间、培养技术等各方面因素影响，血培养阳性率较低。赘生物是IE的特异性表现，因此对临床上怀疑IE的患者，超声检出确切的赘生物往往对诊断具有十分重要的作用。疑似IE患者应尽早行超声检查，经胸壁超声心动图（TTE）常为首选，但其容易受到胸壁透声条件限制，因此多数病例还需经食道超声心动图（TEE）复查随访。超声心动图诊断IE有3个主要标准：赘生物、脓肿或假性动脉瘤、人工瓣膜裂开。TTE诊断自体和人工瓣膜上赘生物的灵敏度分别为70%和50%，TEE的诊断灵敏度分别为96%和92%。两者的特异度均约为90%。洪灿等的研究表明：经食管超声心动图对感染性心内膜炎赘生物的检出准确率、灵敏性、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为92.68%、93.75%、88.89%、96.77%和80.00%，均高于经胸超声心动图，差异有统计学意义（p＜0.05）。但是，对于有血管病史、赘生物较小（＜2～3mm）、近期有栓塞及人工瓣膜手术的病例，赘生物可能较难分辨。病原学的分布不同类型IE的常见感染病原体如表3所示。表3不同类型IE常见感染病原体IE类型常见感染病原体天然瓣膜，非静脉药瘾者草绿色链球菌、其他链球菌、肠球菌、葡萄球菌天然瓣膜，静脉药瘾金黄色葡萄球菌为主，其他菌少见人工瓣膜（术后2个月）表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，其他少见人工瓣膜（术后2个月）表皮葡萄球菌，草绿色链球菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌起搏器、除颤器相关心内膜炎金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，其他少见（表格来源：颜青，夏培元，杨帆，吕晓菊主编，《临床药物治疗学：感染性疾病》）在急性风湿热发病率较高的20世纪70、80年代，草绿色链球菌一直是IE首要的病原菌。进入21世纪后，英国、西班牙、瑞士、德国、意大利、加拿大等发达国家的文献均报道，由于IE病因学的变化，葡萄球菌导致的IE逐渐增多，尤其在人工瓣膜感染性心内膜炎(prostheticvalveendocarditis，PVE)的病原菌中葡萄球菌属最为常见。而王逸群等的研究发现IE病原学分布居首位的依然是链球菌属，与国内相关文献报道结果一致，可能与发展中国家风湿性心脏病患病率较发达国家高有关。此外，王逸群等的研究还发现，健康护理机构相关性IE(healthcareassociatedinfectiveendocarditis，HCA-IE)与社区获得性IE(