技能试题第一站病例分析心血管系统试
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第一站：病例分析第二节 心血管系统技能试题1.心力衰竭病历摘要
男性，70岁。发作性胸痛10天，加重伴喘憋3天。
患者10年前开始出现发作性胸痛，为胸骨后至咽部烧灼样不适，多于劳累时出现，持续几分钟，休息后可迅速缓解，偶有心悸，无双下肢水肿，曾于外院就诊，心电图示部分导联ST段改变，具体诊断不详，未系统治疗。3天前因受凉后出现胸痛加重，发作次数增多，伴喘憋、气短、全身乏力，夜间不能平卧，活动后加重，并有食欲差、恶心、无呕吐，有咳嗽，咳少量黏痰，小便量少，遂来就诊。发病以来，精神、睡眠尚可，近期体重较前略有增加（具体不详）。既往无高血压、糖尿病及消化性溃疡病史。有吸烟史30年，半包/日，已戒10年，无饮酒史。无高血压、冠心病家族史。
查体：T36.5℃，P次/分，R25次/分，BP/86mmHg。半卧位。咽无充血，扁桃体无肿大。未见颈动脉异常搏动，未触及甲状腺肿大。双下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率次/分，律齐，心尖部S1减弱，可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S3奔马律。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：Hbg/L，RBC4.1×/L，WBC6.6×/L，N0.62，Plt×/L；SCr88μmol/L，BUN22.83mmol/L，K+4.89mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
答案：
一、初步诊断5分
1.冠心病1分
不稳定型心绞痛2分
2.急性左心衰竭2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分
1.冠心病、不稳定型心绞痛：
（1）老年男性，慢性病程。0.5分（2）劳累相关的胸痛。0.5分（3）胸痛的发作频率增加。0.5分（4）ECG示普遍导联ST-T改变。0.5分
2.急性左心衰竭：
（1）有渐进性呼吸困难，尿量减少。1分（2）半卧位，双下肺可闻及少量湿性啰音。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.急性心肌梗死1分
2.心脏瓣膜病1分
3.心肌病1分
4.慢性阻塞性肺疾病1分
四、进一步检查5分
1.NT-proBNP。1分
2.心肌损伤标志物。1分
3.动态观察心电图。0.5分
4.超声心动图。1分
5.胸部X线片。0.5分
6.血脂、血糖、血气分析、凝血功能检查。1分
五、治疗原则4分
1.卧床休息、吸氧、心电监护。1分
2.心肌再灌注治疗，改善心肌供血。1.5分
3.纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。1分
4.冠心病二级预防。0.5分
2.心律失常病历摘要
男性，75岁。头晕6年，反复心悸3个月。
患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为/80mmHg，不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常。否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。吸烟45年，每天20支，少量饮酒。无高血压家族史。
查体：T37℃，P66次/分，R18次/分，BP/76mmHg。神志清楚。口唇无发绀。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联律，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，呈二联律。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案：
一、初步诊断4分
1.单纯收缩期高血压3分
2.频发室性期前收缩1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分
1.单纯收缩期高血压：
（1）老年男性，吸烟史。1分（2）有头晕。0.5分（3）仅收缩压增高。1分
2.频发室性期前收缩：
（1）高血压史，心悸伴胸闷。0.5分（2）听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。0.5分（3）心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联律。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.冠心病1分
2.脑血管病1分
3.慢性心力衰竭1分
4.继发性高血压1分
四、进一步检查5分
1.动态心电图。1分
2.超声心动图。1分
3.胸部X线片，腹部B超。1分
4.血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。1分
5.头颅CT。1分
五、治疗原则5分
1.戒烟酒、限钠盐饮食。1分
2.长期降压治疗。1.5分
3.纠正心律失常。1.5分
4.调整睡眠。1分
3.冠状动脉性心脏病（老年人+阵发性胸骨后疼痛）病历摘要
男性，67岁。反复胸痛7年，伴喘憋、胸闷1个月，加重2天。
患者7年前开始反复出现胸痛，为左侧前胸部针刺样疼痛，每次发作含服硝酸甘油后持续约10分钟可缓解，每周发作1~2次，平素口服中成药治疗（具体不详），日常活动不受影响。近1个月来胸痛发作较前频繁，每日均有发作，含服硝酸甘油后约半小时可缓解，伴活动后喘憋，活动耐力逐渐下降，夜间平卧入睡时常有憋醒，无尿少，无下肢水肿。近2天来上述症状加重，轻微活动后即有喘憋、胸闷，夜间不能平卧入睡。无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。服用硝酸甘油后胸痛、胸闷等症状持续不缓解，遂就诊于急诊。发病以来，精神差，睡眠差，大小便如常，体重未见明显变化。既往无糖尿病、高血压病史。吸烟20年，20支/日。
查体：T36.6℃，P次/分，R21次/分，BP/70mmHg。神志清。双下肺可闻及湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心尖部可闻及S3奔马律。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：CKU/L，CK-MB39.7U/L，cTnT1.87ng/ml。
心电图：V1~V6导联ST段压低。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依
据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
答案：
一、初步诊断4分
1.冠心病1分
急性非ST段抬高型心肌梗死（仅答“急性心肌梗死”得1分）2分
2.急性左心衰竭1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死：
（1）老年男性，长期大量吸烟史。0.5分（2）劳累相关的胸痛，2天来症状加重，含服硝酸甘油持续不缓解。1.5分（3）心肌酶及cTnT升高，心电图表现ST段压低。1分
2.急性左心衰竭：
（1）有渐进性呼吸困难，夜间不能平卧。1分（2）双肺可闻及湿性啰音。0.5分（3）心尖部可闻及S3奔马律。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.不稳定型心绞痛1.5分
2.肺栓塞1.5分
3.慢性阻塞性肺疾病1分
四、进一步检查5分
1.NT-proBNP。1分
2.超声心动图。1分
3.胸部X线片。1分
4.血脂、血糖、血气分析、D-二聚体。1分
5.冠状动脉造影。1分
五、治疗原则4分
1.休息、吸氧、心电监护。1分
2.心肌再灌注治疗。1.5分
3.纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。1分
4.冠心病二级预防。0.5分
4.高血压病历摘要
男性，55岁。反复头痛、头晕5年，加重2天。
患者5年前开始在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊治。2年前体检时发现血压/mmHg，自行购“复方降压片”间断服用，血压控制不理想。近2天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，长期口服降糖药，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸烟35年，每天20~30支，饮少量黄酒。母亲有糖尿病。
查体：T36℃，P86次/分，BP/mmHg。体型肥胖，神志清楚。浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齐，A2＞P2未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：空腹血糖9.5mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案：
一、初步诊断3分
1.高血压3级（很高危）2分
2.2型糖尿病0.5分
3.低钾血症0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分
1.高血压3级（很高危）：
（1）中年男性，病程长。0.5分（2）劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压/mmHg，为3级。2分（3）A2＞P2。0.5分（4）有糖尿病及吸烟史，为很高危。1分
2.2型糖尿病：
（1）有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药。0.5分（2）母亲有糖尿病。0.5分（3）空腹血糖9.5mmol/L。0.5分
3.低钾血症：K+3.3mmol/L。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.原发性醛固酮增多症1分
2.肾实质性高血压1分
3.肾血管性高血压1分
4.皮质醇增多症1分
四、进一步检查5分
1.肾上腺及腹部B超。1分
2.血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查。1分
3.血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查。1.5分
4.超声心动图。0.5分
5.心电图，胸部X线片。1分
五、治疗原则4分
1.控制体重、戒烟，糖尿病饮食，低钠饮食，适度运动。1分
2.纠正低血钾。1分
3.长期降压治疗。1分
4.控制血糖。1分
5.心脏瓣膜病病历摘要
男性，28岁。劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热。既往有反复上呼吸道感染史。无烟、酒嗜好。无遗传家族史。
查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率次/分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，可触及水冲脉。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案：
一、初步诊断4分
风湿性心脏病0.5分
二尖瓣狭窄1分
主动脉瓣关闭不全1分
心脏扩大0.5分
心功能Ⅲ级（NYHA分级）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.青年男性，起病缓、病程长。0.5分
2.劳累后胸闷、气促。0.5分
3.口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。1分
4.有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。0.5分
5.二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。
A2减弱，胸骨左缘第三肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。
1分
6.心脏扩大：心界向左下扩大。0.5分
7.心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。1分
三、鉴别诊断4分
1.先天性心脏病1分
2.心肌炎1分
3.心肌病1分
4.支气管哮喘1分
四、进一步检查4分
1.超声心电图。1.5分
2.心电图，胸部X线片。1分
3.血沉，抗“O”抗体。0.5分
4.血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。0.5分
5.肺功能检查。0.5分
五、治疗原则5分
1.休息，低钠盐饮食，控制液体入量。1分
2.纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。2分
3.必要时行心脏瓣膜外科手术。1分
4.预防上呼吸道感染。1分
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