肇州县城镇职工医疗保险门诊慢性疾病及门
肇州县城镇职工医疗保险门诊
慢性疾病及门诊大病管理办法
第一章总则
第一条为加强城镇职工医疗保险门诊慢性疾病及门诊大病管理，提高患病职工的医疗保障待遇，按照国家、省和市有关文件要求，结合我县实际，制定本办法。
第二条本办法适用于全县统筹范围内参加城镇职工医疗保险的参保单位和参保人员。
第三条县人力资源和社会保障行政部门负责根据我县医疗保险基金运营情况，定期调整门诊慢性疾病和门诊大病的病种范围及补助标准。县社会医疗保险局负责组织体检、患病职工资格认定、待遇支付和日常管理等经办工作。
第二章门诊慢性疾病认定及待遇
第四条门诊慢性疾病共36种，认定及补助标准见附件1。
第五条每年集中审定一次，具体申报时间及审定程序由医保经办机构确定。申报材料包括：肇州县医疗保险门诊慢性疾病（大病）申请表（见附件2）、市（县）级医院诊断书、市（县）级医院住院病历复印件（包括：首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录）、身份证复印件1张。
第六条70周岁以上、严重行动障碍、心脏搭桥术后、血管支架术后、心脏起搏器植入术后、风心病换瓣术后、慢性再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合症等疾病的参保人员，可以不参加现场体检，根据申报材料直接认定。
第七条门诊慢性疾病费用报销的年度起付标准为元，报销比例为70%。
第八条各病种年度定额标准不含起付标准和自付比例费用，年度内超门诊慢性疾病定额以上费用不予报销。享受待遇年度指自然年度。
第九条参保人员认定为两种（含两种）以上门诊慢性疾病的，按照病种补助标准最高一种疾病的定额标准执行。
第十条门诊慢性疾病统筹基金支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过本人统筹基金年度最高支付限额。
第三章门诊大病的认定及待遇
第十一条门诊大病包括恶性肿瘤、尿毒症及器官组织移植术后治疗。门诊大病报销标准见附件3。第十二条患有门诊大病的人员可随时申报，申报所需材料同门诊慢性疾病申报材料相同。
第十三条门诊大病的报销费用包括基础治疗费用及辅助治疗费用。基础治疗指尿毒症的门诊透析、恶性肿瘤放化疗及器官组织移植术后服用抗排异药品的治疗。辅助治疗指基础治疗外的其他门诊治疗。
第十四条门诊大病基础治疗及辅助治疗费用按85%报销，不设起付标准。
第十五条恶性肿瘤治疗费用年度个人报销金额不超过统筹基金最高支付限额，其辅助治疗费用年度报销限额为5千元。
第十六条尿毒症基础治疗年度限额8万元。透析前后的肾功、离子、钙、磷测定，梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝等化验费，血液滤过费，造瘘手术费，连续血液净化费，“人造瘘”维护费，透析过程中使用的国药准字号的低分子肝素，升血素，促红细胞生成素，左卡尼丁和可益能的费用，纳入透析基础治疗费用。
透析过程中服用补铁、补钙药品等其他门诊治疗纳入辅助治疗费用，年度补助标准5千元。
第十七条器官组织移植术后基础治疗年度报销限额为：第一年和第二年10万元，第三年和三年以上8万元。
移植术后的检查化验及服用其他药品等门诊治疗纳入辅助治疗，年度补助标准5千元。
第十八条享受待遇年度指自然年度，开始年以审批年度为准。
第十九条门诊大病统筹基金支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过本人统筹基金年度最高支付限额。
第四章认定程序及管理
第二十条县医疗保险经办机构统一组织申报人员进行专项体检，指定医疗机构进行认定，根据认定结果进行综合审核认定。
第二十一条申请门诊慢性疾病认定的体检费用由申报人现金支付，认定后，符合门诊慢性疾病认定标准的，体检费用可按门诊指定慢性疾病费用报销；不符合的，体检费用由本人承担。
第二十二条各定点机构需为门诊慢性疾病和门诊大病参保人员提供微机打印的药品明细单和医疗费用票据。
第二十三条门诊慢性病、门诊大病、特殊治疗执行《黑龙江江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。
第二十四条参保人员申报并取得门诊慢性病资格的，可报销费用含认定前当年已发生的费用。
第二十五条门诊开药要按照处方限额、限量标准，单独开方，一般为7-14日药量，最高不超过一个月药量。
第二十六条门诊指定慢性疾病人员实行动态管理。县医疗保险经办机构将不定期对已认定的指定慢性疾病参保人员进行复查，对已治愈或经治疗好转，不符合指定慢性疾病认定标准的，停止其享受的门诊费用补助待遇。
第二十七条申报或享受待遇弄虚作假的，一经查实，统筹基金不予支付发生的医疗费用，并取消门诊费用补助待遇。
第五章附则
第二十八条本办法自年1月1日起实施。以往政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：1．肇州县城镇职工医保门诊慢性疾病认定及补助标准2．肇州县医疗保险门诊慢性疾病（大病）申报表
3．肇州县城镇职工门诊大病补助标准
注意事项填表须知：
1、表中项目（除医疗保险经办机构意见一栏外）须填写齐全。
2、须提供的材料包括市（县）级医院诊断书（原件）、市（县）级医院住院病例复印件（病例首页、出院记录、与诊断相关检查报告单、手术记录）、一张身份证复印件。
祝大家
五一愉快
