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第一部分普通城乡居民医疗保险政策
一、普通城乡居民医疗保险征缴政策
（一）
参保时间及规定
城乡居民医保个人缴费实行预缴费制，按年度缴纳。原则上每年10月至次年2月为集中参保缴费期。同一户口簿内符合参保条件的家庭成员应当同时参保，不能选择性参保。家庭成员中参加了城镇职工基本医疗保险或外地基本医疗保险的，可以不随户籍参加本市城乡居民医保，但应当提供参保缴费凭证或相关证明。参加城乡居民医保人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。参保居民在规定时间内办理参保登记及缴费手续，次年1月1日至12月31日期间享受相应的城乡居民医保待遇。未按规定参加城乡居民医保的人员，不能享受城乡居民医保待遇。
新生儿参保登记，自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费，只需缴纳个人缴费部分，可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。新生儿从出生之日起到办理参保登记及缴费日，跨两个年度的，按规定标准缴纳两个年度的个人缴费部分后，分别按2个年度享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿6个月内未办理参保缴费的不能享受城乡居民医保待遇。
（二）
缴费标准及说明
我市城乡居民年度参加城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年元，政府财政补助每人不低于元。其中农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由市政府或者医疗救助基金等按个人缴费标准予以全额资助。
（三）
缴费方式
年度的征缴工作由税务部门负责，参保居民可以通过“网上缴费、税务窗口缴费、乡（村）代办员代征、银行代征”等4种模式参保缴费。
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二、普通门诊政策
参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭（户）共享使用，用于支付在定点镇卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用。
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三、门诊特殊疾病报销政策
门诊特殊疾病每月1-10号申报、每月鉴定，当月申报并鉴定通过的，次月1日起保障待遇（申报流程详见《门诊特殊疾病（慢性病）医疗证》办理流程）。
（一）
门诊慢性病
病种：阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、干燥综合征、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。
待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为元，学生儿童起付标准为元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年单病种最高支付限额1元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额元。
（二）
门诊大病
病种：恶性肿瘤（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病）门诊放化疗、脏器移植（异体器官移植术后、骨髓移植）、透析治疗（血液透析、腹膜透析）、血友病、噬血细胞综合征（限儿童）、免疫性血小板减少症（限儿童）。
此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。
（三）
门诊“两病”报销政策
保障对象为我市参加城乡居民医保并需要采取药物治疗的高血压、糖尿病患者（不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病评审人员）。已通过居民医保“两病”门诊慢性病评审人员按照门诊慢性病享受待遇。
年12月25日起，对达到高血压、糖尿病诊断标准的城乡居民，报销门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，政策范围内报销比例为50%，每人每年的最高支付限额，高血压元，糖尿病元。“两病”门诊用药保障政策仅限符合条件的患者本人享受，家庭成员不能享受，年度报销金额未达到最高支付限额的，年底不结转。保障对象有断保、参加职工基本医疗保险、死亡等情形之一的，停止享受待遇。
“两病”的诊断标准
1、高血压的诊断
(1)首诊发现收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg，4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。非同日3次测量要求每次重复测量血压3次，每次间隔1-2分钟，取后2次中收缩压较低的测量结果。
(2)若首诊收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg，无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊。
(3)既往高血压史，目前仍在使用降压药物，高血压虽低于/90mmHg，仍应诊断为高血压。
2、糖尿病的诊断
(1)具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食，不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹（至少8h没有进食热量）静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量实验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L即可确诊。
(2)无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。
(3)急性感染、创伤或其他应激情况下出现暂时性血糖升高，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。
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（四）
特殊管理药品门诊使用“双通道”报销政策
特殊管理药品限定为：纳入基本医疗保险药品目录的国家谈判药品以及治疗重大疾病临床必需、疗效确切、价格昂贵、需要特殊管理的其他药品。
就医购药管理：
1、参保人员持近期内门诊或住院病历（含病历诊断、影响报告）；近期内化验报告单（其中使用抗肿瘤特殊管理药品的患者，以及因检查结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果），到定点医疗机构由责任医师评估认定。
2、经评估符合特殊管理药品使用标准的，由责任医师填写《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》并签字确认。
3、参保人员持《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》及申请材料到定点医疗机构医保部门进行登记备案、存档、登录医保信息管理软件。信息登录保存成功后参保人员的特殊管理药品门诊待遇立即生效。
费用结算管理：
特殊管理药品的报销政策按保定城乡居民门诊特殊疾病相关管理办法执行。参保人员在统筹区域内购药结算时，持社保卡在定点单位直接报销，参保人员仅支付个人自付的费用；基金支付部分由定点单位垫付，医保经办机构按规定及时结算。
（五）
相关规定
门诊特殊疾病实行定点管理，符合规定的门诊特殊疾病患者，须到保定市域内城乡医保定点医疗机构（不含村卫生室、社区卫生服务站及零售药店）就医，才能享受相关待遇。门诊特殊疾病患者凭社保卡（身份证、户口薄）到定点医疗机构就诊、购药，即时报销，只需交纳个人负担部分。门诊特殊疾病患者购药，每次不超过两个月药量（建档立卡贫困人口放宽到3个月的取药量）。
门诊特殊疾病患者对于确因病情需要到保定市域外购药品、检查的，医院才能享受报销待遇。报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）、费用明细单、处方、社会保障卡复印件交县城乡居民医疗保险所办理报销手续；对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。
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城乡居民医疗保险
《门诊特殊疾病（慢性病）医疗证》办理流程
四、普通住院报销政策
（一）
起付标准
参保市（县）域内的镇卫生院（社区卫生服务中心，一、医院）元，一级医疗机构元，二级医疗机构（医院）元，三级医疗机构1元。参保市（县）域外统筹市域内一级及二级医疗机构元，三级医疗机构元。统筹市域外医疗机构0元。
（二）
支付比例
参保市（县）域内的镇卫生院（社区卫生服务中心）90，一级及二级医疗机构75，三级医疗机构60。参保市（县）域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70，三级医疗机构55。统筹市域外医疗机构50。
注：对学生儿童（含大学生）一级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点。
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五、生育住院报销政策
参保女性居民在定点医疗机构（含异地）住院分娩发生的生育医疗费用，由城乡居民医保基金按限额标准给予一次性补助。具体标准为：正常产住院分娩元，病理性剖腹产元，选择性剖腹产参照正常产住院分娩执行元标准。
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六、转诊转院政策
参保居民因病情需要转往统筹市域外住院治疗的，需经统筹市域内二级及以上定点医疗机构出具转院手续，并报参保地城乡居民医保经办机构备案。医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构（医院、医院），及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份医院,符合条件的也可转往二级及以下医保定点医疗机构住院。因病情需要，来不及按规定办理转院手续的，可在转院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备，并补办手续。参保居民多次转外住院治疗应一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。
异地就医网上备案：到市域外医院住院，可通过
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第二部分建档立卡贫困人口医疗保障政策
一、全额资助参保
建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由市财政给予全额资助，年资助标准为元/人。
二、报销政策
建档立卡贫困人口享受医疗保障救助三重保障政策（即城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障“一站式”即时结算）。
（一）
城乡居民基本医保（一重保障）
1、门诊统筹
建档立卡贫困人口城乡居民医保门诊包干费用使用完之后，可在参保地卫生院、社区卫生服务中心、村级定点医疗机构内实行门诊统筹报销。门诊统筹不设起付线，政策内合规医疗费用报销比例70%，年度内医保基金最高支付限额为元/人。
2、门诊特殊疾病（18+4种）
18种门诊普通慢性病病种：高血压病（合并严重并发症）、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌梗塞、慢性心力衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。
4种门诊重大慢性病病种：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病。
支付标准：建档立卡贫困人口门诊特普通慢性病和门诊重大慢性病不设起付线。门诊普通慢性病报销比例是75%，封顶线单个病种元/年；门诊重大慢性病报销比例是90%，封顶线20万元/年。对患有多种门诊普通慢性病的农村建档立卡贫困人口，在“18+4”种慢性病保障范围内的，凡达到认定标准的全部认定，对不同门诊普通慢性病按病种限额分别享受待遇(具体内容按照省级医疗保障救助政策标准执行)。
注：门诊慢性病政策实行定点管理，符合规定的门诊慢性病患者，须到城乡居民医疗保险定点医疗机构（不含村卫生室、社区卫生服务站及零售药店）就医，才能享受相关待遇。凭社保卡（身份证、户口薄）到定点医疗机构就诊、购药，门诊报销目录范围内的，享受“一站式”即时结算，只需交纳个人负担部分费用即可，每次就诊取药量不能超过2个月的药量。
门诊慢性病患者原则上在保定市域内定点医疗机构就医购药，对于确因病情需要外购药品、检查的，必须选择公立定点医疗机构。外购（外检）医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将门诊财政票据原件（机打票据）、费用明细单、诊断证明、门诊病历、门诊处方、检验报告、社保卡复印件等交市城乡居民医疗保险中心办理报销手续。
未达到门诊慢性病认定标准，达到高血压、糖尿病“两病”认定标准的患者可享受门诊“两病”报销政策。
未达到门诊慢性病或“两病”认定标准的患者，门诊就医可享受门诊统筹报销政策。
3、普通住院
起付标准：在各级医疗机构住院起付线比照非救助对象减半执行，即参保县域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心、一级及医院）50元，一级医疗机构元，二级医疗机构（医院）元，三级医疗机构元；参保县域外省域内一级及二级医疗机构元，三级医疗机构0元；省域外医疗机构1元。
支付比例：参保县域内定点医疗机构住院医疗费用报销比例为90%；参保县域外省域内定点一级及二级医疗机构报销比例为70%，三级医疗机构为55%；省域外医疗机构为50%。
（二）
城乡居民大病保险报销（二重保障）
取消大病保险报销起付线及封顶线，按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。即0元到5万元（含）的补偿65%；5万元到10万元（含）的补偿75%；10万元到15万元（含）的补偿85%；15万元以上的补偿90%。
（三）
医疗救助（三重保障）
对经基本医疗保险和大病保险报销后仍有支付困难并可能导致贫困的建档立卡贫困户，在民政部门认定后，从以下方面再次进行救助：
1、门诊普通慢性病和门诊重大慢性病。对农村建档立卡贫困人口因患18种门诊普通慢性病和4种门诊重大慢性病在规定的门诊定点医疗机构就医，政策内合规自付医疗费用超过0元以上的部分按70%的比例进行救助，年度累计最高救助限额为2万元。
2、住院医疗救助。住院救助不设起付线，政策内合规个人自付医疗费用按80%的比例进行救助，年度最高救助限额为7万元。
3、重特大疾病医疗救助。患重特大疾病的，经住院救助达到7万元限额后，超出部分的政策内合规医疗费用按90%比例再次进行救助，年度最高救助限额为20万元。
三、“一站式”报销结算政策
建档立卡贫困人口门诊、住院报销实现了“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障线“一站式”报销结算，凡是在定点医疗机构住院的患者，出院时即行报销，患者只需支付自付部分医疗费用即可。到符合规定的市域外定点医疗机构住院，未异地直接“一站式”结算的，出院后向城乡居民医疗保险所提交相关手续，进行“一站式”报销。
需提供的手续：转诊审批表、收费收据、全套住院病历、诊断证明、住院费用明细清单及本人参保证件（社会保障卡、身份证或户口本）复印件等材料。报销生育保险需提供准生证明。意外伤害住院需提供《意外伤害申请表》。
政策资询-
以上政策为保定市统筹区内年及现行执行政策，如今后有政策调整，以新文件为准
参考文件：
1、河北省人民政府办公厅《印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》（冀政办〔〕号）
2、河北省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会、药品监督管理局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（冀医保字〔〕52号）
3、保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知（保人社发〔〕34号）
4、保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救、转诊、异地居住管理办法》的通知（保人社字〔〕号）
5、保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险重大疾病救治实施方案》的通知（保人社字〔〕号）
6、保定市医疗保障局、保定市财政局关于印发《保定市城乡居民大病保险实施方案》的通知（保医保发〔〕14号）
7、保定市医疗保障局关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知（保医保发〔〕48号）
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