陈茂年心脏瓣膜病介入治疗进展
撰写
陈飞赵振刚医院心脏内科
结构性心脏病介入治疗目前正处于蓬勃发展的时期。其中，以经导管主动脉瓣置换为代表的心脏瓣膜病介入治疗技术进展尤其迅速，是现今心血管疾病领域的一大亮点，其未来发展前景引人瞩目。年是心脏瓣膜病介入治疗领域的重要纪年，现对本年度该领域的几项重要进展进行梳理。
低危重度主动脉瓣狭窄经导管治疗时代来临
年3月美国心脏病学会（ACC）年会上，两项旨在低危重度主动脉瓣狭窄患者中比较经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与外科开胸换瓣术（SAVR）优劣的随机对照试验公布结果，并同期在线发表于NEJM，研究结果表明在此类患者中TAVR优于或不劣于SAVR，为TAVR适应证涵盖全风险范围增添了坚实的证据基础。
PARTNER3研究结果显示，TAVR治疗组主要终点事件率显著低于SAVR治疗组（8.5%比15.1%），满足非劣效性（绝对差异为-6.6%；95%CI：-10.8%～-2.5%；P＜0.）和优效性（HR=0.54；95%CI：0.37～0.79；P=0.）标准。同时，TAVR治疗组术后30dTAVR导致的卒中、卒中或死亡、新发心房颤动事件率更低，平均住院时长更短。此外，主要血管并发症、永久起搏器植入及中度以上瓣周反流方面两组差异无统计学意义。因此，对于低危重度主动脉瓣狭窄，就术后1年结果而言，使用球扩式瓣膜进行TAVR治疗显著优于SAVR。
EVOLUT研究结果表明，TAVR治疗组估计的2年复合终点事件率为5.3%，而SAVR治疗组为6.7%，达到预先设定的非劣效性标准。同时，术后30dTAVR治疗组致残性卒中、出血并发症、急性肾损伤及心房颤动发生率均低于SAVR治疗组，但有更高比例的中度以上主动脉瓣反流（3.5%比0.5%）及起搏器植入率（17.4%比6.1%）。在瓣膜功能参数方面，术后12个月时TAVR治疗组跨瓣压差及有效瓣口面积均优于SAVR治疗组。所以，研究结论认为对于低危重度主动脉瓣狭窄，就术后2年时死亡或致残性卒中的复合终点而言，使用自膨胀式瓣膜进行TAVR治疗不劣于SAVR治疗。
基于前述两项研究令人鼓舞的结果，年8月美国食品和药物管理局批准球扩式瓣膜Sapien3和SapienUltra以及自膨胀式瓣膜EvolutR和EvolutPRO的适应证扩展至外科手术风险低危的重度主动脉瓣狭窄，这标志着低危患者TAVR治疗新时代的来临。至此，TAVR适应证已经涵盖全风险范围重度主动脉瓣狭窄。不过，我们在乐观的同时需要注意尚有不少问题值得进一步探讨。首先，这两项研究大多数患者的随访时间在1～2年，人工瓣膜耐久性没有得到足够的时间来检验，远期临床效果需要继续随访观察。其次，两项研究纳入患者平均年龄在73～74岁，外科手术风险低危不等于低龄，出于对预期寿命及人工瓣膜耐久性等方面的综合考量，现有证据尚不能支持将TAVR适应证拓展至低危低龄群体。再次，两项研究系统性排除了二叶式畸形主动脉瓣狭窄，这类患者行TAVR治疗有更高的瓣膜早期衰败、瓣周漏及瓣膜移位等风险，TAVR应用于低危二叶式畸形重度主动脉瓣狭窄尚缺乏循证医学证据，亟待新的研究结果。无论如何，PARTNER3与EVOLUT研究开启了低危重度主动脉瓣狭窄治疗的新时代，持续的器械创新及新的循证医学证据必将推动TAVR适应证进一步扩展。
TAVR术后常规利伐沙班抗栓治疗增加死亡或栓塞以及出血风险
既往研究发现，TAVR术后常观察到亚临床瓣叶血栓，而这可能加速生物瓣膜退化，增加血栓栓塞风险。因此，TAVR术后的抗栓治疗至关重要。目前指南建议，TAVR术后常规双联抗血小板治疗3～6个月，此后长期使用单联抗血小板治疗。然而，指南推荐意见是基于有限的研究及专家共识，进一步探索最优抗栓策略是现今TAVR领域的研究热点之一。
GALILEO研究是一项开放标签、国际多中心、事件驱动的随机对照试验，旨在探讨利伐沙班是否可预防TAVR术后血栓栓塞事件。研究的中位随访时间为17个月，利伐沙班组死亡或血栓栓塞事件（主要疗效终点）风险增加了35%，其中死亡风险增加了69%；此外，大出血，致残或危及生命的出血事件（主要安全性终点）风险增加了50%。不过，同时被终止的GALILEO-4D子研究结果却表明，利伐沙班治疗能更好地预防亚临床瓣叶血栓（12.4%比32.4%）及3级以上瓣叶活动异常（2.1%比10.9%）。研究者进一步分析数据后表示，利伐沙班组死亡风险增加难以归因于高出血风险，出现死亡的患者仅有少部分在事件30d前发生了出血、心肌梗死或卒中，且大多数死亡发生在停药较长一段时间后，死亡原因大部分是突发或未知原因，以及非心血管原因，因此其潜在机制尚不清楚。
虽然GALILEO研究的结果令人费解，但是基于现有的证据，研究者认为不应推荐TAVR术后使用“短期低剂量阿司匹林加利伐沙班联合，随后长期低剂量利伐沙班”的抗栓策略。TAVR术后的最佳抗栓治疗策略依旧充满未知，仍在进行中的POPular-TAVI、ATLANTIS、AVATAR和ENVISAGE-TAVIAF等研究可能有助于增加我们对于这一问题的认识。
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