病例分享1
主诉：
周XX，女，54岁，因“间断心悸、发热1个月”于年11月10日入院。
现病史：
患者于1月前感冒后出现发热、心悸，最高体温达38.6℃，多于午后发热，口服“扑热息痛”可退热，发热一般持续2-3个小时，伴胸闷、乏力，医院，诊断为“肺炎”，经“左氧氟沙星、阿糖腺苷、头孢类”等药物抗炎、抗病毒治疗8天后好转出院，出院后11天未见发热，4天前无明显诱因再次出现发热，最高体温达39.4℃，持续2-3个小时,口服“扑热息痛”可退热。为求进一步明确诊治来我院，病程中患者有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，饮食睡眠可，二便如常，近期体重无明显增减。
既往史：
风湿性心脏病病史2年，主动脉瓣及二尖瓣瓣膜置换术后1年。否认高血压、糖尿病病史。阑尾切除术后20年。吸烟史40余年，平均20支/日，已戒1年。否认饮酒史。
注：主动脉瓣及二尖瓣生物瓣瓣膜置换术（医院.06.11手术）
查体：
体温：36.2℃,脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压/73mmHg，神清，，双肺呼吸音粗，右下肺闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩中晚期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
血液学检查：
?血常规：
?降钙素原0.27ng/ml（0.00-0.15）
?心肺功能五项：
D-二聚体ng/ml
BNPpg/ml
肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶无异常
?血培养(.11.12)：三天无菌生长
?肝功、肾功、甲功、血糖血脂等未见明显异常。
非血液学检查：
?心电图：
24小时动态心电图：
?偶发室性期前收缩部分成对出现
?短阵室性心动过速
?II°I型AVB呈文氏现象
?间歇性I°AVB
?间歇性高度AVB
?ST段改变
最长间期3.s
心脏彩超：
临床诊断：
风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣及主动脉瓣狭窄
二尖瓣及主动脉瓣瓣膜置换术后
亚急性感染性心内膜炎
心律失常—偶发室性期前收缩
短阵室性心动过速
II°I型房室传导阻滞
间歇性I°房室传导阻滞
间歇性高度房室传导阻滞
心功能II级
贫血（轻度）
阑尾炎术后
目前治疗：
拜阿司匹林肠溶片mg一天一次
阿托伐他汀钙片20mg一天一次睡前口服
参松养心胶囊1.2g一天3次口服
美士灵抗感染治疗6天（11.10-11.16）
病情变化：
体温：
心外科会诊意见：
敬阅病例，病史同前。辅助检查结果同上。印诊：心脏瓣膜病建议：患者心脏情况需手术治疗，但手术风险极大，费用较高。如患者家属认可手术风险及费用，同意手术治疗，可转入我科调节，判断手术时机。病情变化随诊。
会诊目的：
1、该患者间断发热1个月，现考虑为亚急性感染性心内膜炎是否得当？抗生素的下一步选择？
2、患者入院后反复心悸，是否有起搏器植入指征？起搏器植入时机的选择。
李树岩教授指出：
患者为中年女性，既往有风湿性心脏瓣膜病、瓣膜置换术病史，先有发热症状，心彩超提示感染性心内膜炎？，综上考虑感染性心内膜炎诊断可能性大。
患者入院后反复心悸、乏力，结合24小时动态心电图结果，考虑有起搏器植入的适应症，但患者目前反复发热，存在起搏器感染的风险，建议感染控制后再考虑此治疗。
孙健教授指出：
结合患者病情，考虑亚急性感染性心内膜炎可能性大，关于该病的治疗，可溯至“亚急性感染性心内膜炎的专家共识”（1）联合应用：包括至少2种具协同作用的抗菌药物；（2）大剂量；（3）静脉给药；（4）长疗程。一般为4~6周，人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长，以降低复发率。由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。
郑杨教授指出：
综合两位教授的意见，目前患者人工瓣膜心内膜炎诊断可能性大，抗生素可选用青霉素或万古霉素进一步抗感染治疗。现患者存在起搏器植入适应症，但不是起搏器植入时机，首先应积极控制感染。
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