精彩山东张孟元教授妊娠合并严重心脏疾病
病例1
妊娠合并严重心脏瓣膜疾病产妇的救治
病例资料
患者为青年女性，孕35+1周，G1P0，自然怀孕，计划性剖宫产入院。怀孕之前患者无明显心肺症状，孕后规律产检。孕30周体检时示心电图异常，心脏彩超检查提示，风湿性心脏病合并严重的联合心脏瓣膜疾病；二尖瓣重度狭窄合并轻度反流；主动脉瓣轻度狭窄合并中度反流；继发性肺动脉高压；三尖瓣中度反流；心包积液。孕32周后患者不能平卧，登2楼有明显的胸闷憋气症状。
围术期管理思路
管理难点：患者由于孕期血容量增加，重度二尖瓣狭窄导致肺动脉高压，以及胎儿娩出时回心血量的快速增加，这一些列病理生理改变的叠加很有可能导致患者在围术期发生全心衰竭、甚至死亡。
手术方案：如果患者接受单纯剖宫产手术，虽然手术时间短，患儿相对安全，但是患者风险极大、死亡率极高；如果患者在二尖瓣置换术后接受剖宫产手术，其心功能可以明显改善，但是胎儿将面临危险。因此，医院手术团队在权衡利弊后，选择在全身麻醉下行剖宫产手术，术后即刻进行二尖瓣置换手术，虽然手术团队承担了极大的风险，但是可以在最大程度上保证患者及胎儿的安全。
产科大出血风险及应对策略：①剖宫产和二尖瓣置换术均是出血风险较大的手术；②两个手术先后进行，手术时间越长则出血量越大；③缩宫素类药物的使用可能加重患者的肺动脉高压，即增加右心衰竭发生的风险；④体外循环过程中的肝素化导致患者血液不凝，进一步加重子宫内出血的风险。
为了应对上述产科大出血风险，麻醉科提出下述解决方案，①开放多条静脉通路、备足血制品；②采用腹主动脉球囊栓塞技术；③剖宫产后宫腔内纱布垫填塞压迫，同时行双侧子宫动脉上行支结扎，子宫切口钳夹止血后，待心外手术完成后再行处理；④体外循环结束时充分中和肝素；⑤积极使用止血药物等。
宫缩乏力及应对策略：联合手术中由于缩宫素使用受限、体外循环期间体温波动较大、循环波动对子宫血供造成影响等原因，可能造成患者宫缩乏力、增加出血风险。手术团队针对上述风险，制定相应的应对策略，①瓣膜置换完成后立即使用缩宫素；②缩短体外循环时间，严格控制温度；③人工按摩子宫，促进宫缩；④减少影响宫缩药物如七氟烷等的使用。
胎儿娩出前后处理：胎儿娩出前后对患者的心功能造成极大的影响，麻醉医生需要动用一切手段保持患者的血流动力学稳定，如在胎儿娩出前严格限制入液量；胎儿娩出后沙袋腹部加压；运用强心药物如多巴酚丁胺；合理控制其心率等。
预后转归：患者在全身麻醉下接受手术，手术共历时4.5小时，其中主动脉阻断时间34分钟，体外循环时间65分钟，总出血量约ml，输注红细胞4U，各切口止血充分，未见明显渗血；住院16天后患者于心外科出院，出院时一般情况良好，心功能可，新生儿发育良好。
病例2
妊娠合并主动脉夹层动脉瘤产妇的救治
病例资料
病例要点：患者，女，36岁，妊娠36周，因“突发剧烈胸痛，并往颈肩部放射”入院。既往有高血压10年，未系统治疗，6年前妊娠合并子痫前期行剖宫产术。
术前诊断：妊娠36周，重度子痫前期；主动脉夹层动脉瘤。
手术名称：剖宫产术+升主动脉置换、主动脉瓣成形、主动脉弓三分支支架置入术。
预后转归：患者术后恢复顺利，住院18天，治愈出院，母婴平安。
围术期管理思路
妊娠合并主动脉夹层动脉瘤病情复杂，死亡率极高。该患者病情危重，动脉瘤随时可能发生破裂，危及母婴生命。对于医生而言，手术方式的选择非常困难，难以确保母婴平安，在麻醉诱导及建立体外循环过程中存在动脉瘤破裂的危险；建立体外循环后取胎儿，存在危及新生儿生命的风险。
医院麻醉科在权衡产妇和胎儿安全后制定下述麻醉管理策略，①建立有创血压监测，开放锁骨下、颈内多条中心静脉通路，随时应对大出血；②控制性降压麻醉，避免麻醉诱导及体外循环建立之前血流动力学的剧烈波动；③充分做好新生儿复苏的药品及器械准备；④备好血液制品，红细胞、血浆、血小板、冷沉淀。
手术共历时9小时，其中阻断分钟，深低温停循环33分钟，最低体温15℃，体外循环分钟。新生儿体重2.39kg，娩出后1分钟Apgar评分1分、5分钟评分为6分，予以抢救性气管插管、辅助呼吸、脐静脉注射纳洛酮等措施后呼吸心跳恢复，转入新生儿重症监护病房（NICU）。
剖宫产手术同时合并心脏手术的管理思路
随着国家开放二胎政策后，高龄、高危产妇增加，合并心脏疾病的孕产妇数量也同样增加。近年来，医院完成多例同期行剖宫产及体外循环下心脏大血管手术的病例，其中急性主动脉夹层合并剖宫产2例、二尖瓣置换合并剖宫产2例、主动脉瓣置换合并剖宫产1例，除1例孕30周合并急性主动脉夹层患者，家属放弃抢救患儿外，其余均母婴情况良好，顺利出院。
张孟元教授认为，此类手术首先离不开多学科团队之间的配合，强大的心外科、产科、儿科、麻醉手术科之间的协同合作，对于救治此类患者非常重要。对于麻醉学科而言，需要注意以下几点，①手术期间对患者预后影响最大的不是来自于麻醉药物，而是体外循环和孕产妇的心功能；②围术期的容量管理对于此类患者的预后和转归非常重要；③麻黄素、去氧肾上腺素可以用于该类患者体外循环期间低血压的纠正；③抗纤溶药物如氨甲苯酸会增加该类患者血栓风险，不推荐使用；④积极迅速应对手术中发生的各种突发情况。
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