心电图与电生理联盟基础板块第四五六
第一题:
一例68岁男性在腹主动脉瘤修复术前就诊进行风险优化评估。有高血压病史，吸烟40年，每日1包。患者否认胸痛病史，但平素活动量小。患者上1层楼即感气促。初次拜访家庭医生发现他有腹主动脉瘤，此前从未就诊。患者之前未服用任何药物，近期开始每日服用阿司匹林和赖诺普利。
可能的心电图诊断是什么？进一步需进行什么检查？
解析：
正常窦性心律，左心房肥大，非特异性的ST-T波改变，陈旧性前间壁心梗，陈旧性下壁心梗
心脏节律规整，频率为80次/分。每一个QRS波群前均有P波，PR间期固定（0.14s）。I、II、aVF，V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。这是正常窦性心律。II、III、aVF导联P增宽且有轻微切迹，提示可能存在左心房肥大。
QRS波时限正常（0.08s），电轴正常，位于0o左右，I导联QRS波直立，aVF导联QRS波双相。QT/QTc间期正常（/ms）。II、III、aVF导联可见Q波，提示陈旧性下壁心梗。此外，V1-V3导联可见Q波，为前间壁心梗的典型表现。最后，有弥漫性的非特异性ST-T改变。
病理性Q波提示慢性或陈旧性心梗，是指V1-V3导联出现的Q波或I、II、aVF和V4-V6导联（在连续两个或更多的导联）Q波时限为0.03-0.04s或更长且深度至少在1mm。然而，III（除非II、aVF导联同时存在Q波）、V1（除非V2导联同时存在Q波）及aVL导联（除非Q波振幅超过R波振幅50%）Q波可以正常或忽略不计。V1-V2导联QS形也可能是正常变异。
尽管V1-V2导联Q波可以见于正常变异。在本例，V1-V3导联可见深大Q波；因此，这提示陈旧性前间壁心梗。该患者心功能较差，可能患有严重的冠心病。但鉴于他的功能状况极差，心肌缺血的诊断不一定可靠。在他行择期高风险的外科血管手术前需进行进一步的风险分层。风险分层通常要包括某种形式的运动负荷试验。但由于该患者一般状况极差，可能无法耐受任何运动负荷试验。可选用多巴胺负荷的超声心动图检查或其它药物负荷试验。如有重要部位缺血，在外科血管手术前需行心导管术检查。CARP试验显示此类患者接受药物治疗（特别是β受体阻滞剂）与经皮冠脉介入治疗或外科旁路手术的效果相同。这一发现使人们对进行术前风险分层而不是直接进行严格的抗缺血治疗提出了质疑。
第二题：
一例老年女性睡眠中因剧烈的胸骨后压榨样不适惊醒。胸部不适持续了5分钟不能缓解，她拨打了急救中心的电话。到达时的心电图如下所示。她服用了阿司匹林及舌下含服硝酸甘油。胸部不适及心电图改变几乎立刻缓解和消失。
可能的心电图诊断是什么？冠状动脉造影可能有何发现？这种情况该如何处理？
解析：
正常窦性心律，急性前壁ST段抬高型心肌梗死或透壁性心肌缺血。急性侧壁STEMI或透壁性心肌缺血，左心房肥大。
心脏节律规整，频率为90次/分。每一个QRS波前均有一个P波，PR间期恒定（0，16s），I、II、aVF和V4-V6导联P波直立。V1-V2导联P波倒置，提示左心房肥大。这是正常的窦性心律。
QRS波时限正常（0，08s）。由于I、AVL和V2-V6导联显著的ST段抬高，故很难明确QRS波形态和电轴。这是累及心尖、前侧壁和侧壁的急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。ST段呈凸形且与T波相融合。R波振幅降低，特别是I、aVL和V5-V6导联尤为明显。有学者认为这一波形提示心肌的损伤电流，与钠离子快速内流所产生的心室肌细胞较快动作电位相似。因此，这也是一个单相动作电位。II、III和aVF导联ST段也可见显著下移；这些是对应性改变。
局部ST段抬高、超急性期T波改变（高大、尖峰和对称性）和对应性ST段下移（从另一个角度观察同一ST段抬高所致）可明确急性MI诊断。这些ST段抬高的部位与受累心肌范围相符。
这是一份典型的急性前壁STEMI心电图，但胸痛症状的迅速缓解和心电图异常并不典型。该患者最可能是变异型心绞痛（亦被称为Prinzmetal’心绞痛），认为是由冠状动脉血管痉挛和短暂透壁性心肌缺血所引发。多数情况下，此类患者血管造影时冠状动脉病变轻微或没有。冠脉内注射乙酰胆碱或麦角新碱的激发试验可诱发血管痉挛（及继发的心电图改变）和用于明确诊断。每次发作时，此类患者应给予如硝酸甘油的血管扩张剂治疗。若发作频繁时，也可应用钙通道阻滞剂和长效硝酸酯类制剂。
心电图与电生理联盟基础板块
第五期第一题:
1例78岁的黑人男性因进行性劳力性呼吸困难、直立性低血压和疲乏而就诊心脏科医师。检查时，其血压是88/52mmHg。心音规整，有一柔和的S3,无心脏杂音。胸部听诊提示肺部呼吸音减弱。颈静脉怒张和蔓延至小腿中部的3＋外周水肿。
可能的心电图诊断是什么？做什么必要的检查？
解析：窦性心律，一度房室阻滞，左心房肥大（异常），左前分支阻滞，肢体导联低电压，顺钟向转位（移行较晚）。
心脏节律规整，频率是98次/分。每个QRS波前均有一P波,PR间期固定（0.22s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF以及V4-V6导联P波直立，aVR导联的P波倒置。这是正常的窦性心律伴一度房室阻滞。P波较宽（0.16s）且在Ⅱ及aVF有一切迹。V1-V2导联P波负向为主。这些均是左心房肥大或左心房异常的典型表现。
QRS波时限正常（0.10s）。然而，肢体导联振幅较低（是指每个肢体导联QRS波振幅[电压]均≤5mm）。额面电轴极度左偏，位于﹣30°到﹣90°之间（ⅠQRS波直立，Ⅱ、aVF导联为呈“rS”型的负向QRS波形）。由于没有可导致电轴极度左偏的下壁心梗（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波）证据，这种情况下的电轴左偏应是左前分支阻滞。QT/QTC间期延长（/ms），但经校正轻度增宽的QRS波时限后，则实际正常（/ms）。V1-V5导联R波递增不良且移行较晚（例如V6导联R/S＞1）。这被命名为顺钟向转位。它反映了心脏的水平轴向。这取决于从人体膈面仰视心脏的想象。顺钟向转位时，左室的心电向量朝向后方，故在侧壁胸前导联出现较晚，这就解释了R波的递增不良和移行较晚。逆钟向转位时，左心室的心电向量朝前且在胸前导联出现较早（例如V2导联高大R波）。
肢体导联低电压和明显的左心房肥大，以及同时存在低心排量指征和右心容量负荷过重的证据，必须迅速评估患者是否有缩窄性或限制性心肌病，后者可因浸润性疾病所导致。在此年龄段且是黑人，故应考虑到心肌淀粉样病变。
第二题：
一例35岁印度女性在美国探亲。在一次家庭聚会进食了过咸的食物后，出现呼吸困难和足部水肿。她被送往急诊，查体发现血压/68mmHg，心律整齐，心尖部可闻及舒张早期开瓣音，其后有II/IV级舒张期低调隆隆样杂音。肺部弥漫性湿罗音，足部凹陷性水肿。
可能的心电图诊断是什么？建议何种治疗？
解析：窦性心律，一度房室传导阻滞，左心房肥大（异常），左前分支阻滞，可能的左室肥厚，非特异性ST-T波改变。
心脏节律规整，频率为60次/分。每个QRS波群前均有一P波，PR间期固定（0.22s）。I、II、aVF和V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。因此，这是正常窦性心律。P波振幅明显增高（0.4mV）且时限较宽（0.16s）。I、II、aVR、aVF和V4-V6导联P波可见明显的切迹，V1、V2导联P波有一明显的负向成分（＋）。因此这是二尖瓣P波，提示左心房肥大或左心房异常。
QRS波时限正常（0.08s），电轴极度左偏，位于-30o到-90o之间（I导联QRS波直立，II、aVF导联QRS波倒置），提示左前分支阻滞。QT/QTc间期正常（/ms）。QRS波形态正常，V1导联呈RSR’型，提示右室传导延迟，通常为正常变异。但R’波也可能是右室肥厚的表现。V4导联S波振幅为34mm，提示可能存在左室肥厚。然而患者并没有其他心室肥厚的特征表现，考虑到其年龄较轻，这可能仅是个正常表现。在I、aVL，V4-V6导联可见非特异性的ST-T波改变。
体格检查提示在第2心音后的舒张期开瓣音，是由于僵硬的二尖瓣瓣叶开放产生的。二尖瓣狭窄的典型表现即为伴随舒张期隆隆样杂音。造成患者二尖瓣狭窄的最可能病因为风湿性心脏病，该疾病在印度十分常见。病史提示有容量负荷过重，进一步引起左房及肺静脉压的升高，导致出现肺淤血的表现。
二尖瓣狭窄可引起左心房肥大，以提高左房压力促使血液通过缩小的二尖瓣瓣口，从而在舒张期使左室充盈。左房严重肥大时可增加发生房颤的风险，加上二尖瓣狭窄，是脑卒中的主要危险因素。
总的来说，二尖瓣狭窄不影响左心室，所以在这个年轻患者身上发现的左室高电压可能是正常现象，当然也可能是由其他原因引起的左心室肥大，如高血压、二尖瓣反流或主动脉瓣疾病。
当二尖瓣狭窄进展到更严重的程度时，肺动脉压及右心系统压力升高。心电图的变化可与血流动力学变化平行，出现右室肥厚（V1导联高大的R波）和电轴右偏的表现。偶尔可出现右心房肥大（双心房肥大）。二尖瓣狭窄的治疗取决于瓣膜的解剖结构。外科瓣膜成形术或球囊扩张术对某些病例有效。如果瓣膜钙化严重或存在严重二尖瓣反流，需行二尖瓣置换术。
心电图与电生理联盟基础板块第六期第一题:
一例81岁的女性患者因发热、低血压和菌血症入院。检查时发现尿道并发大肠杆菌感染及脓毒血症，被送至重症监护病房进行抗感染和输液治疗。图A是住院心电图，图B是基础心电图。
可能的心电图诊断是什么？何种治疗较为合适？
解析：窦性心律，下斜型ST段下移。
在图A，心脏节律规整，频率为92次／分。每个QRS波前均有一P波，PR间期固定（0.18s）。I、II、aVF及V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。P波形态正常。这是正常窦性心律。
QRS波时限（0.10s）及形态均正常，V1-V6导联R波递增正常。电轴不偏，位于0°到＋90°之间（I及aVF导联QRS波直立）。QT/QTc间期正常（/ms）。II、III及aVF导联有一较小Q波，既不深也不宽（0.04s)。这是间隔Q波。
I、II、aVF及V3-V6导联J点和ST段明显下移。其呈下斜型下移，尤其是V3-V6导联，比基线（TP段）下移2-4mm。在ST段改变类型中，下斜型ST段下移是严重冠脉病变最有效预测因子。表现ST段下移的导联数及下移的程度均预示多支血管病变。
图B是患者的基础心电图。P波、PR间期、QRS波、T波及QT间期均正常，并且与心电图A中相同。但是并无J点和ST段下移。
在菌血症和脓毒血症等血流动力学应激状态下，这些心电图显示了心肌缺血。尽管相关的ST段改变较为常见且无特异性，但是下斜型ST段下移则可能提示心内膜下心肌缺血。在上述不稳定血流动力学状态下，患者通常可出现心肌缺血或心肌标志物轻度升高。这被称为需氧性缺血（也称II型心肌梗死），它与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（也称I型心肌梗死）病理生理学基础不同，后者可因急性斑块破裂和冠脉内血栓形成所致。在大部分NSTEMI的病例中，患者有心肌缺血的症状、相关的心电图改变和心肌酶升高。需氧性缺血的治疗集中在恢复正常的血流动力学上，包括扩容、抗感染治疗以及缩血管药物的应用以维持血压。因为这不是I型NSTEMI，所以临床方案中并不推荐抗血栓治疗。
第二题：
一例48岁男性因间断胸骨后剧痛24小时就诊急诊室。患者认为疼痛会缓解所以没有及时就医。医院，患者就接受了急诊冠脉造影术。患者自诉既往有心梗(米)病史,但无法提供详情。
可能的心电图诊断是什么？你认为冠脉造影的结果如何？
解析：正常窦性心律，左心房肥大，陈旧性侧壁心梗，急性ST段抬高型前壁心梗（STEMI），由侧壁心梗导致的电轴右偏。
心脏节律规整，频率为82次/分。每个QRS波群前均有一P波，PR间期固定（0.16s）。I、II、aVF，V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。因此，这是正常窦性心律。V1、V2导联P波倒置，提示左心房肥大。
QRS波时限（0.08sec）正常。QT/QTc间期正常（/ms）。I导联可见Q波，为侧壁心梗诊断依据。由于I导联Q波（QRS波负向）及aVF导联QRS波直立，故导致电轴右偏。然而，电轴右偏并非左后分支阻滞引起的传导异常（I导联QRS波为rSEC型），而是由侧壁心梗所致。
此外，V3-V6导联可见Q波（QS波形），为广泛前壁心梗诊断依据。V3-V6导联的ST段较基线（TP段）抬高。如果患者近期有心梗，则ST段改变是由急性ST段抬高型心梗（STEMI）所致。如果临床病史提示心梗发生在数周或数年前，这些持续的ST段改变则提示陈旧梗死部位的室壁瘤。
根据病史，患者可能就诊前24小时症状初发时就出现了左前降支（LAD）近段急性血栓栓塞。医院太晚，患者已经形成透壁坏死性Q波，此时介入治疗对减小梗死范围帮助不大。然而，由于患者入院时仍有胸痛，提示存在进行性的冠脉缺血（心梗后心绞痛），ST段抬高显示急性心梗的心电图演变表现。由于心梗位于前壁且患者仍有症状（提示有存活心肌），经皮冠脉介入处理左前降支可初步缓解症状。但此时的介入治疗并无提高生存益处。
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