从心系疾病热毒学说的建立论中医药传承创新
临沂白癜风医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5779771.html丁书文教授，山医院主任医师，全国名中医，山东省名老中医药专家，享受国务院政府津贴，全国第三、四批、六批名老中医学术经验继承导师，从事中医临床、教学和科研工作50余年，在学术上提倡“注重疗效，力主创新，发展才有生命力”的主导思想，中西医兼收并蓄，立足临床，注重探索，努力创新发展。创新性提出了心系疾病的热毒学说[1、2]，建立了热毒学说的理论及临床诊疗框架，为当今心血管疾病诊治提出了新理论，提供了新路径，显著地提高了临床疗效。本文通过研究丁书文教授对心系疾病热毒学说的建立和完善过程，希冀为中医药的创新提供方法和思路。一.当今的中医药发展，理论治法要创新年丁书文教授从菏泽医专毕业后，医院（山医院前身），一直从事中医内科临床工作50余年。上世纪70年代，当时冠心病的治疗，大多采用传统的《黄帝内经》、《金匮要略》提出的宣痹通阳治法。年丁书文教授考取硕士研究生，跟随中医学家周次清教授学习和工作，并参与“正心泰胶囊”的研究。周老是近代山东心血管中医流派的一面旗帜，较早运用益气活血法治疗冠心病，并研制了益气活血为主要治法的新药“正心泰胶囊”，周老在该药处方设计上，应用黄芪补心气，桑寄生补肾气，葛根补脾气，丹参活心血，川芎活肝血，山楂活脾血，同时衷中参西，参考了山楂降血脂，丹参、川芎、葛根的药理学研究。周老指出此方三补三活，调补，心、脾、肾，上、中、下三焦之气，从心主血，肝藏血，脾统血多渠道活血化瘀，创新性提出“正心泰胶囊”三补三活的中医理论。在周老指导和启发下，丁书文教授还进行了补肾治疗冠心病的研究，临床疗效有了较大提高，撰写了《冠心病与肾》的研究生毕业论文。这两个治疗理论和方药在当时是很大的创新，启发很大。丁书文教授认为，中医药发展，理法方药要创新，要为临床服务，这为后来热毒理论的思索和形成产生了启蒙作用。二.从临床实际出发，见微知著上世纪90年代初，随着临床经验的积累，丁书文教授发现当时人们的体质及心脏病的疾病谱也在悄悄的发生变化。改革开放以后，随着国家经济、社会的发展，人民生活水平大为提高，饮食结构及生活方式发生了巨大变化，体质及健康状况也在变化，超重肥胖、腹大便秘、舌苔黄厚腻的人增多,冠心病的患者逐渐增多，而风湿性心脏病、心肌炎患者逐渐减少[3]。调查研究显示，我国-年9年期间，城市冠心病增加53.4%，农村冠心病增加40.9%，且患病率逐年增加[4]。在临床上观察到这些变化后，开始在临证时使用清热解毒药物，如黄连、黄芩，黄连解毒汤等，并取得了较好的疗效。年，丁书文教授通过对近10多年的临床电子病例进行回顾，统计分析共治疗心血管患者约例。其中，高血压病例，占27%，其中85%的病机属热毒壅盛、心肝火旺，用黄连、黄芩、钩藤等清热解毒药物治疗，有效率80%左右；冠心病约例，占47%，其中80%的病机涵盖热毒，用黄连、黄芩、玄参、冰片等清热解毒治疗，有效率在90%左右；心脏期前收缩等快速性心律失常例，占19%，其中90%的病机属痰热毒邪扰心，给予青蒿、黄连、苦参、常山治疗，有效率85%左右[1]。对我院心内科住院病人例心系疾病进行了系统性回顾研究，发现风心病病例减少，冠心病病人增多，舌红苔黄脉弦滑增多，热毒病机在心系疾病中占60%左右，所用的治疗药物中具有清热解毒功效者，在高血压病中应用率占50.3%，在心绞痛中占37.1%，在心肌梗死中占41.2%[5]。通过以上临床资料分析结合临床体会，丁书文教授初步认为：热毒之邪已成为心血管疾病的重要病机，开始探索清热解毒药物在心血管疾病的应用，并初步构建热毒理论框架。三.大胆设想，严谨求证，率先提出心系疾病的热毒学说上世纪90年代初，丁书文教授在初步热毒理论框架基础上，带领研究生开始了对动脉粥样硬化、高血压、冠心病、心律失常进行了大量的临床及动物实验研究。复方莶草合剂（豨莶草、黄连、半枝莲）防治动脉粥样硬化的研究显示：复方莶草合剂可明显降低血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、丙二醛（MDA）、升高一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶SOD[6]，保护动脉血管内皮细胞形态、结构完整[7]，促进动脉血管一氧化氮合酶（NOS）基因表达上调，增加NO释放[8]，抑制血管内皮素（ET-1）基因表达，减少ET-1的生成[9]，从而保护血管内皮细胞，防治动脉粥样硬化。据此丁书文教授提出湿热内蕴、热毒伤络是动脉粥样硬化内皮细胞损伤的主要病机，清热燥湿、解毒通络是防治动脉粥样硬化内皮损伤的重要治法[1]。丁书文教授以心肝火旺，痰瘀互结，热毒内盛立论，采用泻肝祛瘀、清热解毒治法，以黄连、黄芩、丹皮、栀子、钩藤、葛根、川芎、泽泻等药物组方，发现能够获得良好的降压疗效，降低SHR的血压，呈明显的时效、量效关系，而且能够降低血脂，改善血液流变学，改善心肌缺血及心律失常，改善心功能[10,11]。黄连清降合剂能显著降低SHR大鼠血压及血浆肾素、血管紧张素II（angII）、ET-1，抑制RASS系统的活性[12]，升高血清NO，抑制血浆脂质过氧化物（LPO）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、SOD炎症因子[13]，证明了“泻肝祛瘀、清热解毒”治疗高血压的效果及机制。对于不稳定型心绞痛的研究显示，具有清热活血解毒作用的心和颗粒和黄连解毒胶囊对治疗不稳定心绞痛有确切疗效[14、15]，心和颗粒[16]（桂枝、白芍、玄参、连翘）能够降低不稳定型心绞痛患者P-选择素（PS）、TNF-α、白介素（IL-1）炎症因子，保护血管内皮细胞，稳定斑块，防治心绞痛。动物研究研究显示，心和颗粒能够抑制血管内皮细胞表达ET-1、细胞间粘附因子（ICAM-1），保护血管内皮细胞，同时能够降低P-选择素（PS）、TNF-α、白介素（IL-1）等炎症因子，稳定斑块[16]。将常山、青蒿等清热解毒抗疟药物用于抗心律失常的治疗[17]。心速宁胶囊（半夏、黄连、枳实、茯苓、青蒿、常山、莲子心）治疗室性早搏的研究发现，心速宁治疗室性早搏总有效率可达85%。而且能改善血脂、血流变、心功能的作用[18]。动物实验证实，常山、青蒿其对乌头碱、氯化钙所致大鼠心律失常及氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用，对异丙肾上腺素引起的心律失常有一定的治疗作用。青山健心片对乌头碱引起的心肌细胞Na+内流增加及氯化钡引起的Ca2+内流增加所致大鼠心律失常有明显保护作用[19]，能够降低豚鼠离体心肌细胞在缺血低氧下的静息膜电位，降低0相上升最大速率，延长有效不应期及动作电位时程等[20]，从而降低细胞膜反应，减少折返，从细胞生理学解释了早搏的作用机制。青山合剂对豚鼠心室肌细胞L-Ca及K+通道的研究，发现青山合剂低浓度（1mg/ml和10mg/ml）对L-Ca无明显作用，40mg/ml对急性分离的豚鼠心室肌细胞L-Ca电流有明显的抑制作用，但对IKs电流及其尾电流IKstail的作用不明显[21]。依据以上临床和实验证据，年丁书文教授率先提出心系疾病的热毒学说[1、2]，分别在山东中医药大学学报和中医药学报发表文章，这两篇文章标志着心系疾病热毒学说的初步形成和建立，并在年获得山东省自然科学奖，这是山东省中医药科研成果首次获得的山东省自然科学奖。四.在中医经典理论上传承创新，完善理论体系心系疾病的热毒学说不仅是诊治上的创新，而且是在传统中医基础理论上的理论创新。理论上的传承创新主要表现在两个方面，一是把毒邪的概念及理论引入到当今心血管疾病的诊治中。二是传承创新了李东垣的“火与元气不两立”的理论。1.传承创新毒邪的概念及理论，并引入到当今心血管疾病的诊治在传统中医理论中，毒邪大体可分为外感毒邪和内生毒邪。外感毒邪，即从外界感受的一类病邪，其中包括直接感受的外界毒邪，如《内经》中所述“五疫之毒”和温病中的温毒、疫毒，或一些特殊的毒物，如气毒、药毒、虫兽毒等；亦有六淫过甚转化为毒或外邪内侵，蕴久成毒，如王冰注《素问·五常政大论》时说：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”内生毒邪，则由脏腑功能失调，气血运行紊乱导致机体生理或病理代谢产物不能及时排除，蕴积体内，以致邪气亢盛，败坏形体而化生。内毒常在长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调及年老体衰或久病基础上形成，诸邪蓄积，胶结壅滞所致。既是疾病之因，又是疾病之果，还是病情发展变化的病理因素。毒邪侵淫人体，导致脏腑、气血、经络的损害及失调，阴阳偏盛偏衰，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。丁书文教授认为心系疾病病证特点与毒邪的致病特点一致：如①骤发性烈善变：心血管疾病传变迅速，病势急重，不断恶化，变证丛生。如冠心病之突发心绞痛，甚至真心痛，夕发旦死，旦发夕死；高血压病之中风眩冒，忽不知人；恶性心律失常之时发时止。②胶结壅滞，毒瘀火结：毒邪常与痰湿火热诸邪胶结，何秀山说：“火盛者必有毒。”正所谓邪不结不成毒，毒邪内壅，痰火更盛，使毒邪进一步深入，邪毒胶结愈甚。尤其毒邪最易与火相兼为病，且毒更能郁而化火。③虚实夹杂，顽固难愈：毒邪内蕴体内，毒瘀痰火壅滞，使得病邪深伏，入血入络，缠绵难愈，同时火毒耗伤气血，灼伤津液，损伤脏腑，虚虚实实，顽恶难愈。当今气候环境改变，易外感温热之邪；工作压力增大、生活节奏加快，劳逸失度，情志失常，气血阴阳失调，火热内生；肉类、不饱和脂肪及高热量食物过度摄入，脾胃失调，易生痰湿热邪；保健品滥用，特别是人参、鹿茸等温热之品应用不当，导致体内化生火热之邪。生活水平的提高及饮食结构的变化，肥胖人增多，痰湿、阳盛体质增多。六高（高体重、高血压、高血脂、高血黏、高负荷）一低（免疫力低下）的人增多。体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结，变生热毒为患。当前人们体质瘀滞热毒实证多，而虚症少，尤其虚寒证更少。《素问.至真要大论》云：“火热受邪，心病生焉”。火热之邪均可扰乱心神，火热之邪伤人，最易伤心，心主血脉，从而导致心与脉络的损伤。热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热之邪蕴蓄不解成为“热毒”。热毒的治法包括清热解毒，排毒泄热，通过理气、化瘀、化痰，祛除热毒滋生之源，通过补正气遏制热毒之势，修复热毒对气阴的耗伤。2.传承创新李东垣的“火与元气不两立”的理论李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》：“若饮食失节、寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，……，火与元气不两立，一胜则一负。”元气指肾中精气，靠脾胃水谷之气资助；火即阴火，脾胃虚弱元气不足所致的热邪。丁书文教授指出元气不足，阴火内生，火聚成毒，热毒炽盛，伤气耗气，元气必虚，气虚与热毒是相互对立的，一胜则一负。丁书文教授在继承李东垣“火与元气不两立”理论的基础上，结合当前社会环境及人体体质的变化及病机特点，创新性提出“气虚是热毒之源”的理论。心系疾病多发于中老年人，脏腑之气渐衰，多伴有气虚、阴虚、血虚、阳虚等脏腑气血阴阳失调与虚衰的情况。《素问.阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰也”。气虚是是导致机体脏腑功能失调、气血紊乱的最根本的基础。①气虚不能生津、行血，可见阴虚，气虚日久及阳，可见阳虚，此为疾病发生之本；②气虚易生气滞，情志失常或寒凝可加重气滞，故情志失常、寒凝是疾病发生的诱因；③脾胃气虚，运化失职，气血生化乏源，过食肥甘厚味，痰湿、痰浊内生。④气虚血液运行迟滞，聚而成瘀，故痰浊、瘀血为疾病的病理基础；气虚导致机体脏腑功能失调，气血紊乱，病理代谢产物不能及时排除，蕴结体内，久郁不解，化生热毒，此为疾病的关键病机。故气虚是热毒之源，而热毒又可以伤气耗气，两者相互对立。丁书文教授指出益元气必能遏制阴火，泻阴火亦能固护元气。元气与阴火这对相互制约的矛盾中，元气是矛盾的主要方面，其主导作用，治疗应以益元气为主。五.理论发展，拓展创新，用于难治性心绞痛治疗提出一个新理论，更重要的还是应用于临床，能够提高临床疗效。在冠心病方面，PCI、CABG术等血管重建术能够短时间内明显改善患者症状，但仍有部分患者术后并发心绞痛，或者部分病人不能实施血管重建术，这部分难治性心绞痛患者病变复杂，顽固难愈，频发缺血事件而病情凶险多变，或者走向心力衰竭的终末期，不仅是西医的治疗难点，也是中医药的治疗难点。根据心系疾病热毒学说，丁书文教授提出益气活血解毒是治疗冠心病的大法[22]，认为气虚是冠心病发生、发展变化的根本，瘀血阻滞心脉是冠心病的基本病机，热毒伤络是冠心病病情复杂，凶险易变，顽固难愈的关键原因和发病特征，提出调补正气是根本和关键，是从源头上治本之上策，活血化瘀是治疗常规，清热解毒是既病防变、降低病情危重程度的重要治法。在此理论指导下，开展的冠脉血管重置术后心绞痛、冠脉弥漫性病变心绞痛等难治性心绞痛的临床观察发现，益气活血解毒方能够改善症状，抑制HS-CRP、IL-6炎症因子，改善心功能[23、24]。因此热毒理论能够解决目前中西医的难点问题，既是热毒理论的发展，亦是拓展了中医阵地。六.小结热毒学说的提出和研究历时20余年，系统研究了热毒导致心血管疾病的病因、病机的理论及其在主要疾病中的病机、临床特点，并针对其特点提出了治法、方药，在临床及实验研究中得到验证，构建了心血管疾病热毒理论体系。针对人体阳盛体质化热化毒的病机特点，提出了中医药防治心血管疾病的新理论、新治法，总结出新的辨证论治的规律，以防治重大疾病、提高临床疗效为突破口，提高了中医药防治重大疾病的综合能力，促进了中医药学术的发展。通过研究心系疾病热毒学说的建立和完善过程，本文认为，中医药传承创新需要体现以下方法和思路：1、从临床中发现问题，注重临床，注重疗效，大胆设想，科学审慎求证；2、从病因病机，临床表现，治则治法，临床研究及实验研究等多个方面逐渐完善创新理论体系；3、理论创新最终还要回到临床，能够解决新的临床问题和提高疗效；4、在中医经典理论上传承创新，在传承中创新，在创新中发展，继承和创新是中医药发展的核心动力。参考文献：[1].丁书文,李晓,李运伦.热毒学说在心系疾病中的构建与应用[J].山东中医药大学学报,,28(6):-.[2].丁书文,李晓,李运伦,陈守强.心系疾病中的热毒学说[J].中华中医药杂志,,19(10):-.[3].吴锡桂.我国人群风湿性心脏病流行病学及其变化趋势[J].中国循环杂志,,5(5):-.[4].张海澄,郭继鸿.冠心病流行病学与一级预防[J].中国实用内科杂志,,22(8):-.[5].董玉山.例心系疾病证治特点的研究[D].山东:山东中医药大学,.[6].郭来,丁书文.复方莶草合剂抗动脉粥样硬化内皮细胞损伤实验研究[J].中华中医药学刊,,19(2):-.[7].郭来,田雅茹,丁书文.复方莶草合剂对兔动脉粥样硬化内皮细胞形态学的影响[J].上海中医药杂志,,40(4):50-52.[8].郭来,田雅茹,丁书文,等.复方莶草合剂对兔动脉粥样硬化内皮细胞一氧化氮合酶基因表达的影响[J].现代中医临床,,12(5):4-6.[9].郭来,郑广娟,丁书文.复方莶草合剂对兔动脉粥样硬化内皮细胞内皮素基因表达的影响[J].中国中医基础医学杂志,,12(12):-.[10].袁成民,蔡爱华,丁书文.黄连清降合剂治疗高血压病的临床研究[J].山东中医药大学学报,,28(4):-.[11].田相同,刘姣长,丁书文.新加钩藤片治疗高血压、逆转左室肥厚临床研究[J].中医杂志,,46(12):-.[12].袁成民,丁书文.黄连清降合剂治疗高血压病的实验研究[J].中国中医药信息杂志,,12(6):24-25.[13].李运伦.黄连清降合剂对自发性高血压大鼠影响的实验研究[J].山东中医杂志,,21(7):-.[14].李晓,丁书文.心和颗粒剂保护冠心病患者血管内皮损伤的临床研究[J].中医杂志,,41(11):-.[15].卢笑晖.黄连解毒胶囊治疗不稳定型心绞痛临床疗效及作用机制研究[J].山东中医药大学学报,,29(6):-.[16].李晓,李瑞峰,丁书文,等.心和颗粒剂对高脂饮食大鼠血管内皮损伤及内皮表达内皮素、粘附分子的影响[J].中国中西医结合杂志,,21(8):-[17].丁书文,郭艳.传统抗疟疾中药抗过早搏动的临床及实验研究[C].浙江:中华中医药学会..[18].苑嗣文,周次清.心速宁胶囊治疗快速性心律失常60例观察[J].山东中医药大学学报,,24(4):-.[19].焦华琛.传统抗疟中药青蒿、常山抗心脏过早搏动的研究[D].山东:山东中医药大学,.[20].郭艳,丁书文.传统抗疟疾中药对豚鼠心肌细胞电生理影响的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,,2(2):90-92.[21].刘伟.青蒿常山抗心脏过早搏动的疗效和机制研究[D].山东:山东中医药大学,.[22].丁书文,李晓.试论益气活血解毒是治疗冠心病的基本大法[J].中华中医药杂志,,27(12):-.[23].王燕,于志远,李晓.益气活血解毒合剂联合西药治疗冠状动脉弥漫性病变心绞痛30例临床观察[J].中医杂志,,56(5):-.[24].杨金龙,丁书文,姚晓东,等.益气活血解毒方联合西药治疗经皮冠状动脉介入治疗术后心绞痛患者46例临床观察[J].中医杂志,,58(10):-.预览时标签不可点
