部分医疗保险政策告知书
部分医疗保险政策告知书
尊敬的参保单位，亲爱的参保人：
为方便贵单位及个人办理医疗保险相关业务，了解医疗费用报销有关规定，现将有关事项告知如下。
一、基本医疗保险参保事项
Q:
（一）范围和对象
A:
师市范围内的国家机关、事业单位、所有企业、社会团体、民办非企业单位及其职工、个体工商户雇工、自由职业者、学生、新生儿、外来务工人员等，均按人员身份类别参加基本医疗保险。
Q:
基本医疗保险分类
A:
职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
Q:
参加基本医疗保险如何办理参保手续？
A:
由职工所在单位统一办理，灵活就业人员（个体身份参加的）、居民等到所在的社保局（所）办理。
1.各类用人单位及其职工应依法参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗保险费。职工就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗保险资金、公务员医疗、大病保险基金按规定报销。
其中，新参保的单位及其职工应按统账结合模式，单位缴费比例8%、职工缴费比例2%。参保缴费，自参保缴费之月起，职工就医发生的医疗费用按规定报销，并建立医疗保险个人账户。
2.灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险费的，其缴费比例按照缴费基数（统计局发布的上一年第一师职工平均工资的%为基数）的6%缴费。
其中，灵活就业人员初次参加职工基本医疗保险的，需要6个月的等待期，如果6个月内都能正常按时缴费，将享受和职工相同的医保待遇（但是没有个人账户）。如果在享受职工医保待遇时候忘了按时缴费，1个月后，将暂停医保待遇，6个月内补缴清欠款的，在这6个月内期间发生的费用可以按照待遇报销。超过6个月的，将从新设置6个月等待期，等待期发生的费用不报销。
3.参加居民医疗保险的，根据统筹区医保行政部门发布的缴费标准缴费参保（例如：年成年人元，学生儿童元）
Q:
参保人员退休后享受医疗保险待遇的条件和缴费年限是如何规定的？
A:
参加职工医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时，累计缴纳医疗保险费年限应达到男不少于25年、女不少于20年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇；参加职工医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时未满足最低年限的，可由本人一次性补缴短缺年限的基本医疗保险费，缴足后可享受退休人员基本医疗保险待遇。参加居民医疗保险的退休人员，需缴纳居民医疗保险后方可享受医疗待遇。
二、医疗待遇享受
Q:
一医院是哪些？
A:
团场：1团医院、2团医院、3团医院、4团医院、5团医院、6团医院、7团医院、8团医院、9团医院、10团医院、11团医院、12团医院、13团医院、14团医院、15团医院、16团医院；
阿拉尔市：医院、医院；
阿克苏市：医院、阿医院、阿医院、医院、医院、阿克苏地区妇幼保健院、医院、医院、医院、医院。
Q:
参保人患病时，如何看病就医？
A:
参保人看病就医要遵循分级诊疗制度，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗；常见病、医院治疗，疑难、医院治疗。急危重症、医院无法提供医疗服务的按照医院看病就医。
定点医疗机构就医：参保人在师定点医疗机构看病就医时，需携带社会保障卡、住院证，到定点医疗机构窗口入院登记，进行参保人身份甄别，出院时，凭预交金票据、本人身份证、社会保障卡到定点医疗机构医保出院结算窗口进行结算报销。
Q:
基本医疗保险参保住院报销标准是多少？
A:
参加职工医疗保险的年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元，最高报销30万元（含基本医疗部分和大额医疗保险）。参加居民医疗保险的年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额20万元。
Q:
住院报销比例、起付线是多少？
A:
按照医保“三大目录”的规定范围，参保人发生的住院医疗费用在政策范围内给予报销，报销标准：一级医疗机构起付线元，职工医保统筹金支付比例98%，居民医保统筹金支付比例90%； 二级医疗机构起付线元，职工医保统筹金支付比例93%，居民医保统筹金支付比例85%； 三级医疗机构起付线元，职工医保统筹金支付比例83%，居民医保统筹金支付比例75%。
注：贫困人员在二、三级医疗机构住院就医时，报销比例在上述基础上提高5%。
Q:
异地就医如何办理？如何结算？
A:
参保退休职工、居民，长期驻外人员，外地上学学生须提前向参保地社保经办机构申请办理异地就医备案。已办理兵团内或跨省异地就医备案的，应持二代社保卡在兵团或跨省定点医疗机构就医，发生的医疗费用，一律联网结算报销。除因办理退休期问缴费状态暂停、网络故障不能及时修复等特殊情况不能联网结算外，应联网结算而未联网结算的，以及在非兵团成非跨省异地就医定点医疗机构就医的，进入统筹部分的医疗费用、由个人先行自付30%，剩余部分由医疗保险基金按本统筹区同级医疗机构支付比例子以支付。参保人员异地就医备案最短期限由1年缩短为3个月。
Q:
基本医疗保险门诊大病、门诊慢性病的待遇标准？
A:
职工医保门诊大病报销比例95%，门诊慢性病报销比例85%。其中，患两种或是两种以上门诊慢性病的，年度内统筹基金最高支付限额为所患单病种限额之和。居民医保门诊大病报销比例85%，门诊慢性病报销比例75%。其中，患两种或是两种以上门诊慢性病的，年度内统筹基金最高支付限额0元。
门诊大病7种：
（1）恶性肿瘤的门诊放化疗
（2）白血病的门诊治疗
（3）器官移植术后的门诊抗排异性治疗 （4）慢性肾功能衰竭的维持性血液透析或腹膜透析治疗
（5）儿童先天性白血病的门诊治疗（居民） （6）儿童先天性心脏病的门诊治疗（居民）
（7）湿性年龄相关性黄斑变性
门诊慢性病24种：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐匿性、心绞痛除外）
（2）肺源性心脏病
（3）高血压合并并发症
（4）脑血管意外后遗症
（5）肝硬化
（6）慢性病毒性肝炎
（7）慢性阻塞性肺疾病
（8）糖尿病及糖尿病合并并发症
（9）肾病综合症、慢性肾脏病三级及以上的门诊非透析治疗
（10）血友病
（11）精神病
（12）再生障碍性贫血
（13）重型系统性红斑狼疮
（14）类风湿性关节炎
（15）甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退
（16）帕金森氏综合症
（17）癫痫
（18）慢性中重度前列腺炎
（19）恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗
（20）痴呆（含阿尔茨海默病）
（21）重症肌无力
（22）风湿性心脏病
（23）耐多药结核病（MCR-TB）
（24）强直性脊柱炎
门诊大病、门诊慢性病拿药不超过1个月的量，当月内期间不能重复开药。年疫情期间可以适当调整为不超过3个月的量（特殊政策，根据情况调整）。门诊大慢病医院才可以报销，目前不可以在定点药店拿药，在定点药店拿门诊大慢病处方药的不报销。
Q:
贫困人员大病保险起付标准是多少元？
A:
参加职工基本医疗保险的贫困人员职工大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元调整为1.5万元。
参加居民基本医疗保险的贫困人员职工大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元调整为0.75万元。
享受大病保险支付比例提高5%待遇的人员范围，由特困家庭参保人员扩大至所有贫困人员（民政部门认定的人员）。
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