执业医师考试儿科学遗传性疾病风湿性
第6节：遗传性疾病（2-3分）
一、21-三体综合征
21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变。
一、临床表现：主要特征为智能低下、体格发育迟缓、特殊面容。
1.智能低下。
2.生长发育迟缓。
3.特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸口外，流涎多等。
4.皮肤纹理特征：通贯手/掌。
5.常伴先天性心脏病(因为第21对染色体是管心脏发育的)。
●21-三体综合征
傻子+通贯手
傻子+皮肤细腻(注：傻子+皮肤粗糙=先天性甲减)
傻子+先心病
二、细胞遗传学诊断(考点、难点)
正常人的核型：46,XX(或XY)。
按染色体核型分析可将21-三体综合征患儿分为三型：
1.标准型：最多见，核型为47,XX(或XY),+21。也就是在第21对染色体上多出了一条染色体成为了三条。父母多为正常人，基因突变导致。再发风险为1%。标准型女性少数有生育能力者其子代发病率是50%。
2.易位型
（1）D/G易位：核型为46,XY(或XX),-14,+t(14q21q)，就是D组中的14染色体的一部分跑到G组的21号染色体上去了，所以染色体的总数没有变，为46条。为遗传性，其父母中有人染色体少了一条，核型为45,XX(或XY),-14,-21,+t(14q21q)。如果是母亲则每一胎发病几率是10%，是父亲则约为4%。
（2）G/G易位：核型为46,XY(或XX),-21,+t(21q21q)，就是21对染色体前面的一条染色体的一部分跑到第二条上去了(自体易位)。父母大多正常，但21q21q易位携带者的下一代患病几率为%。还有46,XY(或XX),-22,+t(21q22q)核型。
3.嵌合体型：常见的嵌合体核型为46,XX(或XY)/47,XX(或XY),+21。
三、诊断与鉴别诊断
1.染色体核型分析可以确诊。
2.预防主要是做产前三联筛查：甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(FE3)、绒毛膜促性腺激素(hCG)。
3.鉴别主要是与先天性甲减相鉴别，记住先天性甲减的皮肤是粗糙的。
二、苯丙酮尿症
苯丙酮尿症(PKU)是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷(不能转化为酪氨酸)，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。这个病也是傻子病，但和21三体综合征不一样，这个刚生下来不是傻子，而是慢慢变傻的。
一、发病机制
1.典型机制：是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶(PAH)，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在体内蓄积并通过血脑屏障，损害神经细胞，所以就慢慢变傻了。酪氨酸的作用是合成甲状腺素、肾上腺素和黑色素，所以苯丙酮尿症的患儿甲状腺素、肾上腺素和黑色素都会减少，导致毛发变黄变白。苯丙氨酸及其酮酸从尿液中大量排出，所以尿液有一种特殊鼠尿臭味。
2.非典型机制：主要是由于缺乏四氢生物喋呤，它是由于缺乏三磷酸鸟苷环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶所致。不仅导致苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质合成受阻，加重神经系统功能损害。需补充四氢生物蝶呤、5-羟色胺和L-多巴，一般不需饮食治疗。
二、临床表现：●苯丙酮尿症＝智能低下+毛发变黄变白
1.神经系统：以智能发育落后最为突出，也是苯丙酮尿症最突出的症状。
2.外观：毛发变黄、皮肤白皙和虹膜色泽变浅。
3.特征性临床表现：尿和汗液有特殊鼠尿臭味。
三、诊断
1.●新生儿期筛查：采用Guthrie细菌生长抑制试验。
2.●年长儿初筛：尿三氯化铁试验和2,4-二硝基苯肼试验。
3.尿蝶呤分析：可以鉴别三种非典型PKU。
4.血浆氨基酸(苯丙氨酸)测定或尿有机酸分析：确诊检查。
四、治疗：一经诊断立即治疗，首选母乳喂养。
主要是通过饮食治疗：低蛋白、低苯丙氨酸饮食(至少维持至青春期)。
第7节：免疫与风湿性疾病
一、小儿免疫系统特点
一、小儿特异性细胞免疫
1.胸腺：是淋巴样干细胞分化发育为T细胞的场所。如果胸腺发育不好，那么就容易感染，到3-4岁胸腺影在X线上消失，到青春期后胸腺开始萎缩。
2.T细胞：足月儿出生时血中T细胞即达成人水平。其靶细胞为CD4细胞(CD4见于艾滋、结核)。出生时淋巴细胞较少，6-7个月时超过中性粒细胞；6-7岁时两者相当。
3.细胞因子：小儿T细胞分泌的IL-4及LFN-γ约在3岁以后达成人水平。
二、小儿特异性体液免疫
1.骨髓和淋巴结：骨髓既是造血组织，又是B细胞成熟场所。颈和肠系膜淋巴结发育最早。
2.B细胞：小儿特异性体液免疫就是由B细胞介导的。它比T细胞发育较晚。足月新生儿B细胞量高于成人。
3.免疫球蛋白：是B细胞的产物，分为：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。
（1）IgG是唯一能通过胎盘的Ig类别(IgG通过胎盘可以导致新生儿溶血)，出生后3个月开始下降，6个月完全消失，8-10岁又达成人水平。IgG1主要是对病毒、细菌、外毒素等蛋白质抗原的抗体；IgG2主要是针对多糖抗原(如肺炎球菌荚膜抗原、流感杆菌荚膜抗原)的抗体；IgG4对组织有较低的亲和力，可能与过敏症有关。
（2）如果出生时血清IgM＞0.3g/L，提示胎儿宫内感染。
（3）分泌型IgA具有黏膜局部抗感染作用，2-4岁达成人水平。
（4）IgE能引起I型变态反应，约7岁达成人水平。
三、小儿非特异性免疫特点
1.吞噬作用：胎龄34周时，中性粒细胞吞噬功能己成熟，新生儿期吞噬功能呈暂时性低下的改变。
2.补休系统：一般在生后3-6个月时，各种补体成分浓度及溶血性达到成人水平。
四、原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病不是一个病，而是一大堆病，它们共同的表现为反复感染(最易出现)，易患肿瘤和自身免疫性疾病。
二、风湿热
由于A组乙型溶血性链球菌感染后的全身免疫性炎症(溶血性链球菌感染会引起：风湿热、猩红热、急性肾小球肾炎，都选择青霉素治疗)，是A组乙型链球菌咽峡炎的晚期并发症，皮肤和其他部位A组乙型链球菌感染不会引起风湿热。
一、病因和发病机制
1.变态反应：有些抗性链球菌的抗体可以导致Ⅱ型变态反应性组织损伤(主要)，也可以导致Ⅲ型变态反应性组织损伤(部分)。
2.自身免疫。
二、●诊断标准（考点，必背）
三、治疗
1.绝对卧床休息
（1）急性期，卧床休息2周；
（2）有心脏炎无心衰，卧床休息4周；血沉正常后恢复正常活动。
（3）心脏炎伴心衰，卧床休息8周；再经6周恢复至正常活动水平。
（4）心脏炎伴严重心衰，卧床休息12周；然后3个月内渐增加活动量。
2.清除链球菌感染：首选青霉素，2周。
3.抗风湿治疗：没有心脏炎的可以用阿司匹林，疗程4-8周。
4.如果合并心脏炎时加用糖皮质激素，疗程8-12周。
五、预防
预防复发：可应用长效青霉素万U深部肌注，至少5年，最好持续至25岁。有风湿性心脏病患儿，宜做终身药物预防。
三、川崎病
又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种急性全身性中、小动脉炎，好发于冠状动脉。
一、临床表现
1.发热：一般持续5天以上，呈稽留热或驰张热，抗生素治疗无效。
2.黏膜：口腔黏膜充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。
3.手足症状：急性期掌跖红斑、手足硬性水肿，恢复期指趾端出现膜状脱皮。
4.球结合膜充血：起病3-4天出现，无脓性分泌物，热退后消退。
5.淋巴结肿大：单侧或双侧肿大，坚硬有触痛，表面不红无化脓。
6.皮肤表现：多形性皮疹或猩红热样皮疹，呈弥漫性红斑。
7.心脏表现：如心包炎、心肌炎、心内膜炎等。冠状动脉破裂可致死。
8.高热5天以上，并伴有其中四项排除其他疾病后，就可以诊断川崎病。
●记忆歌诀：发热5天伴四项，淋巴黏膜眼手足，皮疹舌头似猩红，排外诊断川崎病，丙球糖皮血小板。
二、治疗
1.静脉注射丙种球蛋白(首选)+阿司匹林，发病10天以内应用。
2.丙种球蛋白无效时选糖皮质激素(合并有心脏病变表现)+阿司匹林。肾上腺皮质激素因可促进血栓形成，易并发冠状动脉瘤并影响冠脉病变的修复，不宜单独使用。
3.抗血小板聚集：阿司匹林(热退后3天减量，维持6-8周)、双嘧达莫等。
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