瓣膜性心脏病的麻醉特点
这是常见的后天性心脏病，麻醉和手术危险性取决于充血性心力衰竭、肺动脉高压、瓣膜病变性质和程度以及有无心律失常和风湿活动存在。二尖瓣狭窄阻碍血流从左房进入左室，左室充盈不足，左房压升高引起肺静脉和肺动脉压升高，可导致肺水肿和右心负荷增加而衰竭。严重二尖瓣狭窄病人心功能差大多伴房颤，在情绪紧张、手术刺激强烈及麻醉深度不恰当时可引起心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿，对这类病人在未作二尖瓣扩张术或瓣膜置换术前不宜施行一般择期手术。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.～0.25mg或去乙酰毛花苷0.2mg静注。血压正常可试用普萘洛尔0.25～0.5mg，美托洛尔6.25～12.5mg或维拉帕米2.5mg控制心室率于70～80bpm。若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0.6～1.2ug/kg/min，维持疗效。麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑紧张有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡5～10mg、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。待情况稍稳定立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已存在的低心排应慎重使用。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间应该避免心率缓慢，以免返流量增加，因此宜控制心率80～90bPm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血液动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。主动脉瓣狭窄，麻醉期间应尽量保持窦性节律和正常血容量。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表1，可作为麻醉期间拟达到的目标，联合瓣膜病变病人则根据病变性质、主次、程度综合考虑。
表1瓣膜性心脏病人行非心脏手术麻醉要点
病变
心率(bpm)
节律
前负荷
外周血管阻力
心肌变力
避免
主动脉瓣狭窄
70-85
窦性
增加
不变或增加
不变或
减少
心动过速
低血压
主动脉瓣关闭不全
85-
窦性
不变或增加
不变或减少
不变
心动过缓
二尖瓣
狭窄
65-80
稳定
不变或增加
不变或增加
不变
心动过速
肺血管收缩
二尖瓣关闭不全
85-95
稳定
不变
减少
不变或
减少
心肌抑制
摘自《现代麻醉学》第三版
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