前沿进展Circulation两项
来源：医脉通
导读：房颤和瓣膜性心脏病（VHD）经常共存，而且都能增加患者的死亡风险。很多患者采用外科手术或经导管生物瓣膜植入来治疗VHD。房颤伴植入生物瓣膜的患者需要抗凝治疗以预防血栓栓塞事件。新型口服抗凝药（NOAC）的引入改变了房颤患者血栓栓塞预防的临床实践，但这些药物在VHD患者中的使用效果尚存在不确定性。对于该组人群，由于缺乏数据，目前的指南不推荐NOAC。近日，Circulation杂志发表的两项研究对NOAC在该组患者中的应用提供了数据支持。
一项对ENGAGEAF-TIMI48研究的最新分析结果显示，对于房颤伴植入生物瓣膜的患者，依度沙班（Savaysa）可以很好地作为华法林的替代。这项预设亚组分析仅包括关键性试验纳入患者（21,例）的0.9%，但已经是最大的在高危人群中比较华法林和NOAC的前瞻性随机对照研究。
另一项研究是对随机试验数据的Meta分析，同样支持房颤伴VHD患者使用NOAC，除外血流动力学改变明显的二尖瓣狭窄和植入机械瓣膜的患者。
ENGAGEAF-TIMI48试验预设亚组分析
ENGAGEAF-TIMI48试验结果显示，两种剂量的依度沙班（60mg和30mg）预防卒中或全身性栓塞方面均不劣于华法林，但总体出血风险显著降低。该研究排除了植入机械瓣膜的患者和中重度二尖瓣狭窄患者。
研究者对名植入生物瓣膜的患者随访2.8年，结果显示，与华法林组相比，较高剂量依度沙班组的卒中或全身性栓塞发生率相似（HR0.37,95%CI0.10–1.42;P=0.15），大出血发生率也相似（HR0.50,95%CI0.15–1.67;P=0.26）。与华法林组相比，较低剂量依度沙班组的卒中或全身性栓塞发生率相似（HR0.53,95%CI0.16–1.78;P=0.31），但大出血发生率较低（年发生率：0.76%vs6.27%，HR0.12,95%CI0.01–0.95;P=0.）。两个依度沙班组的净临床预后（卒中/全身性栓塞，大出血，或死亡）均低于华法林组。
与华法林组相比，较高剂量依度沙班组的主要不良冠状动脉事件发生率减半（年发生率：11.07%vs4.32%，HR0.36,95%CI0.15–0.87;P=0.03）；较低剂量依度沙班组和华法林组的主要不良冠状动脉事件发生率相似（HR0.64,95%CI0.30–1.35）。
主要作者AnthonyCarnicelli博士（医院）指出，分析显示对于植入生物瓣膜的房颤患者，依度沙班可以作为华法林的合理替代。
Meta分析
这项Meta分析纳入了ENGAGEAF-TIMI48、ARISTOLE、RE-LY和ROCKET-AF研究的数据，评价了NOAC（包括阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和依度沙班）在房颤伴VHD患者中的安全性和有效性，分析排除了有显著血流动力学改变的二尖瓣狭窄和植入机械瓣膜的患者。
58,例患者的数据被纳入分析，结果显示，与华法林相比，NOAC可降低房颤伴VHD（HR0.70,95%CI0.58–0.86）和房颤不伴VHD（HR0.84,95%CI0.75–0.95）患者的卒中/全身性栓塞风险。NOAC和华法林治疗的大出血发生率相似，但治疗效果的异质性较高。在VHD亚组中，利伐沙班的出血发生率升高；而在非VHD亚组中阿哌沙班的出血发生率降低。
尽管该研究存在一定的局限性，研究者仍然认为，除了血流动力学改变明显的二尖瓣狭窄和植入机械瓣膜者，NOAC可以作为VHD患者的治疗选择，其有效性和安全性数据表明可考虑将NOAC作为有或无VHD患者的一线药物。
知识链接瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度为INR在2.0～3.0；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位(证据级别B)。
——心房颤动：目前的认识和治疗建议
文献：
1.CarnicelliAP,DeCaterinaR,HalperinJL,etal.Edoxabanforthepreventionofthromboembolisminpatientswithatrialfibrillationandbioprostheticvalves.Circulation;:A.
2.SiontisKC,YaoX,GershBJ,etal.Directoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillationandvalvularheartdiseaseotherthansignificantmitralstenosisandmechanicalvalves:Ameta-analysis.Circulation;:-.
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