病例分享羟考酮在老年心脏病患者行肾上腺
对于一位合并心绞痛病史，且提示呼吸功能有减退的老年患者，如何避免术后镇痛不够完善而导致的交感兴奋从而增加患者心率及心脏后负荷呢？
让我们来看看在年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”——5月冠军选手医院邹露雯医生的病例。
羟考酮在老年心脏病患者行肾上腺肿物切除术的围术期应用专家点评
冯华医院
医院麻醉科，副主任医师，尤其擅长老年危重症患者及神经外科手术麻醉管理，发表多篇核心论文及SCI。
患者老年，合并心绞痛病史，术前血气结果提示呼吸功能也有减退。如果术后镇痛不够完善，那么疼痛导致的交感兴奋会增加患者心率及心脏后负荷，使氧耗增加，同时受损的呼吸功能可能使氧供进一步减少，心肌非常容易出现氧供需失衡，导致患者出现心绞痛、心肌缺血，甚至心肌梗死。因此完善的术后镇痛对这例患者显得尤为重要，同时，镇痛药的把握也非常关键，在完善术后镇痛的同时，如果老年患者出现过度镇静，心血管及呼吸功能受抑制，那么也会导致患者氧供进一步下降，加重心肌及其他器官氧供需失衡，从而引发严重并发症。
本例患者采用多模式术后镇痛，帕瑞昔布钠抑制炎性痛，罗哌卡因抑制切口痛，更重要的是使用了阿片药物羟考酮，在抑制内脏痛的同时，最大的减少阿片药物对患者心血管及呼吸功能的抑制。术后随访患者未出现任何不良反应，镇痛效果满意，PCA次数0，说明此镇痛方案非常成功，体现了麻醉在围术期医学中的重要作用。
病例小节
邹璐雯医院
麻醉科，住院医师
本例患者为老年女性，合并高血压冠心病，行腹腔镜下肾上腺肿物切除术，腹腔镜手术微创、出血少，但二氧化碳气腹对呼吸及循环系统均有一定影响。老年患者呼吸功能减弱，血气可见患者氧分压减低，二氧化碳气腹后患者膈肌上抬，气道压增高，侧卧位，由于血流及气体再分布，易使V/Q失调，术中使用小潮气量与小剂量PEEP合用，增加老年患者的肺顺应性，改善氧合及呼吸功能。合并心血管疾病，术中根据有创监测对患者进行目标导向液体管理，保持血流动力学平稳，维持心肌氧供需平衡，避免加重心肌缺血症状。
腹腔镜手术后，患者疼痛主要包括切口痛、内脏痛以及炎性因子释放引起的炎性痛。尤其腹腔镜手术，二氧化碳气腹牵拉内脏后加剧内脏痛。此例患者平日偶有心肌缺血症状，若疼痛刺激未控制，引起应激及炎性因子的释放，可加剧患者心肌缺血症状。此例患者手术结束前半小时静脉注射盐酸羟考酮0.1mg/kg，结合缝皮前罗哌卡因伤口浸润以及非甾体抗炎药特耐的应用，术后持续小剂量羟考酮的PCIA，多模式镇痛方式，为患者提供了满意的镇痛，避免了疼痛刺激引起的不良后果。
羟考酮作用于k受体，k受体激动剂对内脏化学刺激引起的疼痛有抑制作用，但不引起精神欣快感、无胃肠蠕动抑制和呼吸抑制作用，且不导致成瘾性，在内脏器官手术的术后镇痛方面具有明显优势。此例患者术后10分钟清醒拔管，呼吸功能恢复良好，心血管未见明显应激反应或受抑制。术后持续羟考酮镇痛，PCA次数为0，镇痛效果满意，进一步说明羟考酮在老年患者的内脏手术术后镇痛具有明显的优势，相比芬太尼或舒芬太尼等阿片类药物不良反应较轻。
患者信息
性别：女年龄：76身高：cm体重：55kg
本院就诊日期：-04-04
病例概况
主诉：体检发现左侧肾上腺区占位
现病史：患者6医院体检B超发现左侧肾上腺区占位（未见报告具体不详），建议泌尿外科进一步就诊。伴有腰部疼痛不适疼痛较轻，无尿频、尿急、尿痛。无肉眼血尿，无排尿困难。进一步检查，CT示：左肾上腺囊性病变肾上腺或左肾上极来源可能性大。发病以来，患者精神尚可，睡眠正常，食欲正常，大便正常，体重无明显变化。
既往病史：高血压病史10余年，血压最高/80mmHg,冠心病史2年，颈椎病30余年
术前诊断：左肾上腺肿物、高血压3级极高危、冠心病、颈椎病
拟行手术：腹腔镜下左肾上腺肿物切除术
一般情况与体格检查：
一般情况可，经药物规律治疗后高血压控制于/70mmHg左右，日常活动无心绞痛发作，于激动或劳累后有胸闷症状，服用硝酸甘油或休息平静后几分钟即可缓解。无夜间呼吸困难及端坐呼吸等，活动耐量尚可。
体格检查：双肾未及，季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点均无压痛，肾区无扣痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率68次／分，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。
与麻醉相关的辅助检查：
胸片：右肺多发钙化灶，双肺纹理重
心电图：窦性心律，非特异性ST段改变
超声心动图：三尖瓣轻度返流，双室舒张功能减低，EF76%
血气分析：PO.7mmHg，PCO.6mmHg，PH7.，Lac1.2mmol／L
术前访视
伴随用药情况：规律服用美托洛尔，硝苯地平，胸闷发作时硝酸甘油舌下含服
麻醉风险评估：ASAⅢ级
插管评估：张口度正常，Mallamptti分级2级，甲颏距大于5cm，颈部活动度正常，未合并OSAS，有可摘除假牙。
拟实行麻醉方式：气管插管全身麻醉
麻醉情况
麻醉诱导：依托咪脂10mg，顺阿曲库铵8mg，舒芬太尼20ug，甲强龙40mg，右美托咪定0.2ug／Kg
术中麻醉维持：丙泊酚3-3.5mg/(kg.h)、瑞芬太尼0.2ug/(kg.min)、右美托咪定0.1ug/(kg.h)、顺阿曲库铵4mg/h持续泵注
除常规ECG、脉搏氧饱和度、无创血压外，同时监测BIS镇静深度，术中根据BIS监测调整丙泊酚剂量，BIS值维持于40-60之间。
动脉置管，监测连续有创动脉血压，根据CCO及SVV，进行导向目标液体管理，应用去氧肾上腺素纠正低血压。
插管后呼吸参数设定为潮气量6-8ml/kg，小潮气量辅助小量PEEP，增加老年患者的肺顺应性，呼吸频率根据呼气末二氧化碳调整于11-16次/分，PETCO2维持于35-45mmHg。
手术结束前：
结束前约40分钟停止右美托咪定及肌松药泵注
羟考酮：术毕前30min给予0.1mg/kg，
术毕前20min特耐40mg
缝皮前给予罗哌卡因皮下浸润
苏醒与拔管（PACU）：术毕停药后10min苏醒，意识清醒，自主呼吸恢复并拔管。未诉不适，无不良反应，送入PACU观察半小时后安返病房。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA记录：
配方：羟考酮40mg＋昂丹司琼8mg＋NS＝80ml
参数设定：Base：2ml/h,PCA:1ml,锁定时间20min
随访情况：
患者术后镇痛期间生命体征平稳，意识清醒，活动情况良好，无呼吸抑制，无恶心呕吐及皮肤瘙痒等不适。
术后约24小时后排气，尿管未拔除期间无尿道刺激不适。
镇痛期间，静息及活动时内脏感觉VAS评分均为0分，切口VAS评分静息及活动时均为0分。PCA次数0次。镇痛结束后随访患者诉活动后切口VAS评分1分，内脏VAS评分0分，静息时切口及内脏VAS评分均为0分，无其余不适。
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