知识中医医师考点速记慢性肺源性心脏
01
概念
肺病——肺动脉压力升高——右心室肥厚——右心衰竭——心脏病（体淤血的症状）。
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体淤血的临床表现
头颈部的回流受阻——颈静脉怒张
肝——肝淤血、肝-颈静脉回流征阳性
下肢——下肢水肿
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肺动脉高压的形成机制
①功能性因素（最重要）
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。
②解剖学因素：血管的自身狭窄。
③血容量增多：血液粘稠度增高
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病因
①COPD最常见
②胸廓疾病——胸廓活动受限——肺功能受损——低氧
③肺血管疾病
④其它：睡眠呼吸暂停低通气综合征
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临床表现
代偿与失代偿主要看：有无心衰、呼衰的表现。
（1）肺、心功能代偿期
基础病（咳、痰、喘）+肺动脉高压的表现+右心大
体征：P2＞A2（肺动脉高压）
剑突下心脏搏动增强（右心大）
三尖瓣可出现收缩期杂音（关闭不全）
（2）肺、心功能失代偿期（有二衰——心衰和呼衰）
①呼吸衰竭
呼吸困难加重，白天嗜睡，表情淡漠，谵妄、躁狂等肺性脑病
体征：球结膜充血、水肿、视乳头水肿、明显发绀（呼衰缺氧或CO2潴留导致血管代偿性的扩张）。
总结——失代偿期最常见的诱因是感染，肺性脑病是主要死因，伴有发绀、球结膜水肿。
②右心衰竭（体淤血的表现）
颈静脉怒张、肝淤血、肝-颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿，重者可以有腹水。
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实验室检查
（1）X线：右室、肺动脉变大（肺动脉干、肺动脉段都变粗）
左心室扩大——靴型心；右心室扩大——心尖圆隆上翘
（2）心电图：
肺性P波（右房肥大）
（3）血气分析：（最重要检查、首选检查）
重要指标
①PH：7.35-7.45，
PH＞7.45，碱血症，失代偿性碱中毒
PH＜7.35，酸血症，失代偿性酸中毒
②PaCO2——判断呼吸（肺调控CO2）
CO2——呼吸因素
CO2过多（潴留）——呼酸
CO2排除过多（过度通气）——呼碱
PCO2代表肺泡通气功能（35-45）
PCO2＞45mmHg通气不足——呼酸
PCO2＜35mmHg通气过度——呼碱
③BE（碱剩余）——判断代谢（肾调控HCO3-、H+）
酸碱的代谢因素：肾的管理（过滤和吸收）排H+，重吸收HCO3-
反映的HCO3-指标：SB、AB、BE.
AB约等于SB（22-27）
BE（碱剩余）正常值（-3-+3）mmol
越正越碱，越负越酸
＞+3代碱；＜-3代酸
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并发症
呼酸最常见
心律失常——房早（肺心病），紊乱性房速（最特异）
肺性脑病——最主要死因
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西医治疗
急性发作期：①控制感染+改善呼吸（改善缺氧）
根据痰培养来选择抗生素
院外感染青霉素，院内感染头孢、氨基糖苷类
氧疗——低浓度低流量吸氧
②控制心力衰竭
（原则：先有以上两个基石，再应用）
①利尿剂：作用轻，小剂量使用
②正性肌力药：一般约为常规剂量的1/2或2/3量
注意：洋地黄最易在缺氧的情况下中毒
最易发生洋地黄中毒的心脏病是肺心病。
③血管扩张药：用于顽固性心力衰竭。
④镇静药：慎用
⑤酸碱平衡紊乱：病人多呼酸，改善通气最重要，慎补碱。
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