OCC林黛玉死因大辩论颦颦
林黛玉作为中国经典著作《红楼梦》里的潇湘妃子，被作者塑造成一个闭月羞花、多才多艺，但又命运多舛的艺术形象。林黛玉一生都在饱受疾病痛苦，最后咯血而亡，不禁让人痛惜美好事物的消逝，也让人们好奇林黛玉的死因到底为何？在第十三届东方心脏病学会议（OCC）上，来自西安医院的范粉灵教授、医院的管丽华教授、上海交通大医院的杨震坤教授作为正方，与持反方观点的重庆医院的黄玮教授、医院的周琳教授、中医院的蒋鑫教授就“林黛玉是否死于引起肺动脉高压的相关疾病”展开了精彩的辩论。
正方观点：林黛玉死于相关
疾病引起的肺动脉高压
OCCSHANGHAO
西安医院范粉灵教授作为一辩，作了如下辩论：
背景知识：
在当时闭关锁国的文化背景下，肺结核因常见且多发，成为了文人笔下可怜楚楚+浪漫+高贵的代表。在古代作品中，包括明清时代，“肺结核”较多为人所知，从而深受文学作品的青睐，如鲁迅笔下《药》中的“小栓子”；在国际上，小仲马的经典角色茶花女也死于肺痨。因此在当时的时代潮流下，肺结核被用作比喻人物的消瘦、弱不禁风，以及暗喻事物的悲凉与消逝。人们认同林黛玉患有“结核病”，除了当时时代背景的原因外，也可能因为林黛玉符合人们心中关于肺结核的文学印象，即身体纤弱、逐渐消瘦，易让人痛惜美好事物的消逝。
病例汇报：
患者女性，17岁，反复咳嗽伴进行性活动耐量下降10余年。现病史：起病隐匿，病程较长，病情呈进行性加重。病例特点：发育不良，伴季节性咳嗽及呼吸困难，晚期有咯血、痰血症状，夜间呼吸性困难加重。家族史：母亲早年去世，母亲的4个姐姐早年亡故，一表兄20岁前去世（死因不详）。初步诊断：肺动脉高压[特发性肺动脉高压、先天性心脏病、大动脉炎、纤维纵膈瘤、肺静脉闭塞症（PVOD）/肺毛细血管瘤病（PCH）]。鉴别诊断：肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）。治疗方案：口服人参养荣丸。
医院管丽华教授作为二辩，作了如下辩论：
鉴别诊断：
（1）肺结核；林黛玉的生活环境中没有结核病患者（无传染源），也没有新发的结核患者（易感人群没有感染），因此在疾病流行史方面不支持肺结核；肺结核会出现咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血等呼吸系统症状，有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。约1/3的患者有咯血，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。林黛玉出现的症状为季节相关性慢性咳嗽，晚期出现咯血及痰中带血，但没有经过规范治疗的结核病患者通常死于恶病质，林黛玉明显不符合这一情况，因此在症状方面也不支持肺结核。
（2）支气管扩张；支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰，50%～70%的病例可发生咯血；林黛玉早期以干咳为主，晚期并未出现致命性大咯血，且症状于夜间加重，更类似于左心功能不全的表现，支气管扩张患者不会以夜间发病为主，因此在症状上不支持支气管扩张。
（3）风湿性心脏病、二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄的症状与林黛玉有明显相似的地方，如二尖瓣面容（腮上通红、压倒桃花），瓣膜狭窄所致夜间呼吸困难（夜间因咳嗽而起床端坐），但二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热、老年退行性改变，一般需要数十年进展期。先天性二尖瓣狭窄发生率极低。而林黛玉没有风湿热病史，且书中描述与风湿性心脏病的进展不符合，因此不支持风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。
上海交通大医院杨震坤教授作为三辩，最后辩论道：
林黛玉的症状是由肺动脉高压引起的，其诊断依据如下：
（1）先天畸形或遗传因素，林黛玉发育不良，与同龄人相比显得弱小，所以都认为林黛玉患有“不足之症”，其特点与特发性肺动脉高压有相似之处。
（2）乏力、气短为主要表现，尤其在劳累及情绪激动时加重，均为缺氧性疾病和心力衰竭常见表现。
（3）与季节相关的咳嗽，以干咳为著，中晚期出现少量咳血，晚期咳血增多，符合气道压迫、呼吸道高敏感，低氧刺激，逐渐出现肺动脉高压加重，肺实质破坏和小血管破裂。
（4）面如桃花、唇色娇艳，是高血红蛋白血症或轻度缺氧常见体征。
（5）晚期出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，这些症状符合全心衰表现。
林黛玉的NYHA/WHO-FC分期与其对应的原文描述如下：
原文中“林黛玉还要往下写时，觉得浑身火热，面上作烧，走至镜台揭起锦袱一照，只见腮上通红，自羡压倒桃花，却不知病由此萌。”提示NYHA1期。
“黛玉每岁至春分秋分之后，必犯嗽疾。今秋又遇贾母高兴，多游玩了两次，未免过劳了神，近日又复嗽起来，觉得比往常又重，所以总不出门，只在自己房中将养”；提示NYHA2期。
“黛玉笑道：你知道我这病，大夫不许我多吃茶，这半钟尽够了，难为你想的到，说毕，饮干，将杯放下”；提示NYHA3期。
“黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。……扎挣起来，把外罩大袄脱了，叫紫鹃盖好了被窝，又躺下去。翻来覆去，那里睡得着？只听得外面淅淅飒飒，又象风声，又象雨声。又停了一会子，又听得远远的吆呼声儿，却是紫鹃已在那里睡着鼻息出入之声。自己扎挣着爬起来，围着被坐了一会，觉得窗缝里透进一缕凉风来，吹得寒毛直竖，便又躺下”；NYHA4期。
导致肺动脉高压的疾病首先考虑先天性心脏病，其次为大动脉炎、纤维纵膈瘤、肺毛细血管瘤病（PCH）/肺静脉闭塞症（PVOD），依据如下：
（1）先天性心脏病，林黛玉17岁死亡，家中人丁稀少，加上其父亲林如海是独子，40岁左右亡故。林黛玉母亲也在20岁左右死亡，母系的4个姐姐也相继死亡，林如海的儿子在3岁夭折。由此可见，林府很有可能有遗传性或先天性心脏病。此外，《红楼梦》记载林黛玉“心较比干多一窍，病如西子胜三分”，而先天性心脏病中也有被认为“心多一窍”的疾病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。因此，林黛玉死亡原因考虑可能为：先天性心脏病、动脉导管未闭第二阶段（双向分流）、艾森曼格综合征。
（2）大动脉炎，在亚洲地区较多见，多发于年轻女性。因多部位血管受累，女性多发，常头晕、体弱、气短、四肢无力等，受凉或季节变换时加重，被民间称为“西施病”。《红楼梦》描写林黛玉“心较比干多一窍，病如西子胜三分”。
正方总结：
通过分析其临床表现和家族病史，我方认为林黛玉是死于先天性心脏病引起的肺动脉高压。
反方观点：林黛玉死于
肺动脉以外的其它疾病
OCCSHANGHAO
重庆医院黄玮教授作为一辩，作了如下辩论：
我方认为林黛玉并非死于艾森曼格综合征导致的肺动脉高压，并通过当时的“望闻问切”，还原林黛玉真实的病因。
望诊：
《红楼梦》第三十四回第十一自然段显示：“林黛玉还要往下写时，觉得浑身火热，面上作烧，走至镜台揭起锦袱一照，只见腮上通红，自羡压倒桃花，却不知病由此萌。一时方上床睡去，犹拿着那帕子思索，不在话下。”该症状类似于现代医学中的二尖瓣面容。第七十六回第二十六自然段显示：“快让我看看，黛玉说着便轻轻捧起宝玉的脸，细细的看着宝玉脸上的伤，伸出玉葱般的手指，想碰又不敢碰，话还未说，那眼泪竟先流了下来：可还疼吗？”该症状未见杵状指。
闻诊：
《红楼梦》第八回第十一自然段显示，“黛玉一面接了，抱在怀中，笑道：也亏你倒听他的话。我平日和你说的，全当耳边风；怎么他说了你就依，比圣旨还快些。”该著作从未对林黛玉声音特点进行直接描写，但仍可从很多戏曲经典以及影视作品中合理推断，她一生中从未出现声音嘶哑的症状，反而清脆动人。由于艾森曼格综合征导致的肺动脉高压患者，在晚期会出现因喉返神经被压迫而导致的声音嘶哑症状，而林黛玉明显不符合这一点。
问诊：
（1）《红楼梦》第三回第八自然段显示：“众人见黛玉年貌虽小，其举止言谈不俗，身体面庞虽怯弱不胜，却有一段自然的风流态度，便知他有不足之症。因问：常服何药，如何不急为疗治？黛玉道：我自来是如此，从会吃饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”介绍了林黛玉的起病时间。
（2）第八十二回第九自然段显示：“黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。……扎挣起来，把外罩大袄脱了，叫紫鹃盖好了被窝，又躺下去。翻来覆去，那里睡得着？”书中多处出现了林黛玉有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难伴心悸等症状。
（3）前四十五回总结出林黛玉的家族史：林家是世家，不少妾室，林如海却是独子，又在40岁左右死亡，母亲的死亡时间大概在30岁以下，母系姐姐4人均已亡故。林如海本人也有妾，但没有庶出的子女，林家儿子在三岁夭折。从当时的情况看来，林家的条件相当不错，但夭折率及寿命如此情况，应高度怀疑与遗传有很大的关系。
（4）第二十八回第六自然段显示：“宝玉道：太太不知道，林妹妹是内症，先天生的弱，所以禁不住一点风寒，不过吃两剂煎药就好了，散了风寒，还是吃丸药的好。王夫人道：前儿大夫说了个丸药的名字，我也忘了。宝钗抿嘴笑道：想是天王补心丹。王夫人笑道：是这个名儿。如今我也糊涂了。”直至今日，在二尖瓣狭窄的中医临床治疗中，天王补心丹仍是常用药。
切诊：
《红楼梦》第八十三回第六、七自然段显示：“那王大夫诊了好一回儿，又换那只手也诊了，便同贾琏出来，到外间屋里坐下，说道：六脉皆弦……六脉弦迟，素由积郁，左寸无力，心气已衰……”。纵观整部《红楼梦》中林黛玉的就医史，这是唯一一次使用和现代医学相近的手段行临床查体。脉搏弦弱且无力而虚，用现代医学视角来看，即脉压（差）极低且总体血压水平不高，绝无水冲脉等情况，因此合理推断出林黛玉的左心前后负荷均偏低，这与艾森曼格综合征患者的情况往往相反。林黛玉的体征更符合二尖瓣狭窄的临床表现。
一辩总结：综上所述，林黛玉病史总结如下：（1）肺淤血，易导致肺部感染；（2）劳力性呼吸困难，脉压差降低；（3）急性肺水肿、咯血，有端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。我方通过重读《红楼梦》，给大家剖析并解析了其临床特征不符合肺动脉高压的多项证据，特别是艾森曼格综合征导致的肺动脉高压，并认为潇湘妃子林黛玉所患疾病更倾向于“先天性二尖瓣狭窄”。有诗云：先识潇湘颦眉弄，天斧鬼琢玉唇红。性命岂能由天定，二月长安厌春风。尖尖玉指碾琼苞，瓣瓣碎红葬玲珑。狭巷忽来晚风回，窄径红楼荒唐梦。
医院周琳教授作为二辩，作了如下辩论：
导致林黛玉死亡的其它可能疾病包括：
（1）肺结核。一直以来，文学爱好者皆认为林黛玉死于肺结核，诗人拜伦、大小仲马都表现出了对肺结核的“偏爱”。首先通过病史来剖析作者如何围绕肺结核阐述林黛玉的人物形象。林黛玉的临床特征包括：咳嗽、咯血、面部潮红、低热盗汗、感情脆弱、乏力消瘦。林黛玉并非幼时患有肺结核，原因有三点：（1）肺结核是传染性疾病，而黛玉幼年起病，且与宝玉等人同吃同住，并未传染，与结核病特点不符；（2）古代的肺结核是不治之症，没有经过规范治疗的结核病患者，很难存活数十年；（3）黛玉从会吃饮食时便吃药，症状以怯弱为主，因此黛玉是先天体弱积病，后期染病恶化。
（2）支气管扩张。该病的典型症状包括慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，患者幼年时多有支气管哮喘、麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。而林黛玉的平素体弱、咳嗽幼年发作且有季节性、后期呼吸困难和大咯血等表现符合支气管扩张表现，长期肺部疾病造成支气管变形和持久扩张，最后导致了林黛玉的死亡。
（3）抑郁症。第八十三章显示：“王大夫便向紫鹃道：这病时常应得头晕、减饮食、多梦，每到五更，必醒个几次。即日间听见不干自己的事，也必要动气，且多疑多惧。不知者疑为性情乖诞，其实因肝阴亏损，心气衰耗，都是这个病在那里作怪。不知是否？紫鹃点点头儿。”临床症状符合抑郁症表现。唯一支撑林黛玉活下去的信念是贾宝玉的爱，当她得知宝玉娶了宝钗为妻时，精神完全崩溃，终于满怀悲愤吐血而亡，历史上也有同样的例子，如周瑜。
（4）用药不当。林黛玉是“肝郁气结”的典型病例，存在阴血亏虚的症状，治疗应以养阴补血为主，而非温热之品。林黛玉自小便服用人参之类的药物，且常服、久服，正是由于过服温补药导致的副作用，林黛玉出现了神思恍惚、咳嗽咯血、浑身火热、面上发烧、腮上通红。
中医院蒋鑫教授作为三辩，作了如下辩论：
我方将继续阐述林黛玉死于非肺高血压疾病，
幼年发病/有遗传倾向的肺高血压（PH）疾病如Figure1所示，主要有以下几种疾病：
（1）特发性肺动脉高压（PAH）、遗传性PAH、药物相关性PAH在无靶向治疗时代的预后极其恶劣，平均寿命2.8年，幼年发病极难活到成年，因此不符合林黛玉的症状。
（2）PVOD/PCH，EIF2AK4双等位基因突变患者3年存活率仅为32%，不支持林黛玉能够活到17岁。
（3）新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是临床上最常见的一过性肺动脉高压，可由多种因素引起，最关键的是早产情况，到后期患者症状会出现明显好转，与林黛玉不符合。
（4）简单左向右先天性心脏病（CHD），早期因左向右分流，肺血增多，晚期进入艾森曼格阶段，肺血减少，不易出现反复咳嗽、咳痰症状，而复杂先心病（CHD）的早期会出现口唇紫绀和杵状指趾，林黛玉的症状皆不符合。
（5）梗阻性上气道疾病以低氧和二氧化碳血症的表现为主，但没有咯血症状。
（6）支气管肺发育不良，经治疗后的住院死亡率为16%，2年死亡率为40%，不支持林黛玉的临床表现。
（7）先天性膈疝，经治疗后的住院死亡率为29%，1年生存率为20～45%，不支持林黛玉的临床表现。
Figure1
幼年发病/有遗传倾向的肺高血压（PH）疾病
容易诱发反复咯血的PH疾病如Figure2所示，主要由以下几种疾病：
（1）第一大类PH，除CHD外的其他疾病预后均恶劣，咯血发生时为鲜血，可发生大量咯血，大部分患者较难活到成年。
（2）第二大类PH，各种左心疾病，尤其是二尖瓣狭窄可能诱发咯血，一般为痰血或少量咯血多见，少见反复大量咯鲜血，与林黛玉症状相符合。
Figure2
容易诱发反复咯血的PH疾病
反方总结：
我方认为，从诊断一元论出发，林黛玉的症状、体征和预后不符合任何一类PH临床特征；林黛玉可能诊断为先天性二尖瓣狭窄、左心功能不全，可能合并阵发性心房颤动，不排除同时合并多种呼吸和循环系统疾病的可能。
总结
OCCSHANGHAO
葛均波院士总结：林黛玉的诊断，不能完全排除先天性肺动脉高压或其他原因导致的肺动脉高压。对于林黛玉的死因，葛院士做了最后总结：满纸荒唐言，一把辛酸泪。都云贾心痴，谁解其中味。
结合林黛玉的病史特点和家族病史，正方认为林黛玉是死于相关疾病引起的肺动脉高压，而反方认为林黛玉的死因更倾向于先天性二尖瓣狭窄，双方均客观阐述了自己的观点，有理有据，使得此次辩论大会充满了热烈的学术气息，至于林黛玉的真正死因，可以作为课题继续深入探讨。
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