说说先天性遗传性疾病免责
最近看到某群中讨论因先天性疾病被拒赔，今天就来谈谈这个话题——先天性、遗传性疾病免责的理赔处理。
一、何谓先天性、遗传性疾病
年中保协发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对先天性、遗传性疾病进行了名称和定义两方面的规范，其中先天性疾病的名称统一为“先天性畸形、变形或染色体异常”，定义也主要针对先天性的组织或器官畸形或缺损，较之前保险公司自行拟定的先天性疾病定义大大缩小了免责范围。之后各家保险公司的保险条款中基本上均使用年重疾规范中的标准名称与定义。
遗传性疾病，指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
今年3月中保协发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》中上述定义基本没有变化，仅将“先天性畸形、变形或染色体异常”定义最后的“（ICD-10）”改为“（ICD）”。
二、如何判断属于先天性、遗传性疾病
对于先天性畸形、变形或染色体异常的判断，有一把统一的尺子，判断标准为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）。ICD-10第十七章为先天性畸形、变形或染色体异常，以Q开头，编码从Q00到Q99，包括常见的先天性心脏病、房室间隔缺损、脑血管动静脉畸形、唇裂等。ICD-11将原ICD-10中的第十七章调整为第二十章，名称改为发育异常，编码为LA00-LD9Z。
对于遗传性疾病的判断，没有如先天性疾病一样的比对尺子，只能依据医学及临床对该种疾病的界定。根据定义，遗传性疾病具有先天性（染色体和基因异常）、遗传性（亲代垂直传递）、家族性（家族多人发病）、终身性（无有效治疗手段）的特点。常见的遗传性疾病有唐氏综合征、血友病、肝豆状核变性、遗传性舞蹈症、地中海贫血、白化病、色盲等。
三、免责拒赔条件
首先，先天性遗传性疾病免责属于约定免责事项，按照保险法第十七条的规定，格式条款中约定的免责条款生效的前提条件是保险公司履行了提示和明确说明义务。提示即条款黑加深足以引起人们的注意，明确说明即向投保人明确讲述过该条免责事项。
其次，确定是否属于先天性、遗传性疾病。上面讲了判断标准，如果客户与保险公司双方对疾病性质有异议，可以共同咨询专业医生或者去鉴定机构鉴定。
这里较多见到的分歧和争议是某些疾病发病迟缓，不是在一出生或者儿童期被发现，如常见的脑动脑静脉畸形，常常是四五十岁时以脑出血就诊，作CT后确诊是脑动静脉畸形导致脑出血。所以，先天、遗传性疾病虽然一出生已经存在，但不一定出生后就会出现症状。
再者，是否存在因果关系，即重疾、住院等系因先天性、遗传性疾病所导致的。如果客户有先天性心脏病，但其确诊的是癌症，此时保险公司不能拒赔。
还有一种情况，确诊疾病存在多个发病原因，此时需要判断疾病发病原因，排除后天性原因。比如三尖瓣关闭不全，该病发病原因多样，包括风湿性心脏病、先天性心脏等，作出理赔决定时需要排除后天性致病原因。
四、对退还现价的个人看法
目前在重疾险条款中，对于先天性、遗传性疾病导致的重疾，一般处理规则是免责、合同终止并退还保单现价。之前有朋友认为退还现价不合理，既然保险公司没有赔为什么不能退还保费。
这个问题，我的看法是，从对价有偿及保险原理出发，退还现价是合理的。客户交纳保险费，保险公司承担保险责任，保险费是保险公司提供保障的对价，客户在保险期间内可能不会出险，或者出险了但因为免责事项而没有获得保险公司的赔付，无论是否赔付，保险公司在保险期间内均提供了保障，保险费与保险责任之间符合等价有偿原则。重疾险执行均衡保费制，投保人在保单有效期内每年交付等额保费，保单现价实际是保单初期投保人多交的保险费，在保险公司因免责而终止合同时，应当把尚未向被保险人提供保障的多交保险费（即现金价值）退还给投保人。
注：合同是否终止及退现价以具体条款为准！关于先天性、遗传性疾病因免责及合同终止而退现价的问题欢迎与我探讨！
下篇将与大家分享“先天性疾病免责”的判例，敬请
