病例不同寻常的宽QRS波群镜像右位心

*仅供医学专业人士参考

镜像右位心，顾名思义就是正常心脏位置的镜中像，大血管向左前方扭曲，心脏向右侧旋转移位，左右心室解剖位置也因此发生变化，临床上可伴或不伴其他脏器的左右反转,虽然相对少见，但临床实践中仍有可能遇到，如果遇到镜像心患者心电图中有宽QRS波群，你能诊断清楚吗？

本期JAMAInternalMedicine杂志发布了一例来自中国医院金元哲团队的镜像心合并心电图宽QRS波群的病例，一起来看看吧。

临床病史

80多岁老年女性，常规体检的心电图发现宽QRS波群，进一步到专科门诊进行心脏评估。该患者就诊时未携带既往医疗记录。初始12导联ECG如图A所示。

图A.患者入院时的心电图

临床问题

患者心电图有何异常表现？接下来如何评估心脏功能？如何对心电图进一步分析？

心电图解读

患者初始心电图提示宽QRS波节律，心率76次/分。QRS波持续时间为毫秒，表现为右束支传导阻滞形态。

通过图A，不难发现Ⅰ、aVL导联P波倒置，此外有病理性Q波。V1导联P波直立，V2-V6导联P波正负双向。V5、V6导联存在病理性Q波。

图A.患者入院时的心电图

表现为右束支传导阻滞型形态。Ⅰ、aVL导联P波倒置，存在病理性Q波。V1导联P波直立，V2-V6导联P波正负双向。V5、V6导联存在病理性Q波。箭头示负向P波，星号示病理性Q波。

Ⅰ导联的P波倒置征象，提示心脏的除极方向从左房向右房。需要考虑的鉴别诊断包括：左右上肢导联连接错位反转、镜像右位心及左房节律。

如果仅仅是左右上肢导联反连接，理论上来说会出现I导联图形的翻转，II和III导联的图像互换，aVR和aVL导联的图像互换，但胸前导联不会出现变化，心电图也并不能明确束支阻滞部位。

临床上，Ⅰ导联和aVL导联P波倒置且存在异常Q波和T波倒置，可能会被认为是左房节律合并高侧壁陈旧性心肌梗死。

但考虑到患者否认既往胸痛病史。此外，胸前导联QRS波群形态并不典型，不符合正常的希氏束-浦肯野纤维系统传导下的心室激动。因此，最终考虑该患者的诊断为镜像右位心。

患者后续处理：进一步查体发现，患者心尖搏动位于右侧胸腔，肝浊音区位于左侧位，上述证据均支持镜像右位心的诊断。

考虑可能存在镜像心可能后，按镜像右位心调整心电图的导联连接。调整后复查心电图（图B），显示窦性心律、伴有完全性右束支传导阻滞。

图B.镜像右位心

改变导联连接:（左、右手反接，V1置于左侧第四肋间，V2置于右侧第四肋间，V3～V6电极依次放在V3R～V6R位置）。调整导联位置后，再次描记心电图图B，显示为示窦性心律以及完全性右束支传导阻滞。

此外，完善相关超声心动图检查：经胸超声心动图证实镜像右位心，右心房和右心室位于左侧，左心房和左心室位于右侧，心尖指向右侧，心尖指向右下。

临床讨论

镜像右位心（镜像样改变）是右位心的中最常见的类型。

镜像右位心常伴内脏转位。仔细判读心电图就能为镜像右位心的诊断提供有价值的提示线索。镜像右位心患者由于心脏左右方向改变，所以会出现I导联P波倒置；V1-V6导联R波振幅递减，如本例病例所示。

通常如果镜像右位心不合并心律失常时，心电图特征较为典型，容易诊断；但如果合并如室内传导阻滞，心室肥厚和心肌缺血等情况，心电图表现往往会多样化且不典型，这就容易造成误诊。

如本例病例所示。右位心的鉴别诊断应考虑右旋心，即心脏向右旋转进入右侧胸腔，心尖虽指向右侧，但各心腔间的关系并未形成镜像倒转。另外，镜像右位心也需要和其他心外因素所致的心脏移到右侧胸腔的情况相鉴别。

镜像右位心人群的心房、心室和大血管位置左右反转，同时伴有内脏反转。心电图特点表现为：I、aVL导联中P、QRP,S、T波均倒置，aVR与aVL导联图形互换，aVF导联图形正常，V1～6导联R波逐渐减小，s波逐渐相对增深。心电图检查时，可将左右手及胸导联反接校正也称完全性校正。

右旋心，又称假性(孤立性)右位心，心脏位于胸腔右侧但内脏位置正常。常伴有心内及血管畸形。心电图特点：P波在I导联直立、aVR导联倒置，V1导联常呈RS型，V1～V6导联振幅逐次递减。进行左右手导联互换后，心电图图形不能被校正，仅需要胸导联反接校正即可。

右移心(心脏右移)是由于存在肺、胸膜及膈的病变，而使心脏移位于右胸，心电图中P、T波无明显异常表现，QRS波振幅逐次有所减低。

对于右位心的诊断，心电图是最常用、简便，经济的检查方法，但在分型时必须结合心脏彩超、胸片等临床综合分析。

右位心在临床工作中不常见，提高对其不同分型的认识，可以避免发生误诊或漏诊。可以采用如下分析思路：

1.根据胸导联主波方向及R/S逐渐变小的变化趋势，可以初步诊断右位心。

2.1P波形态如符合窦性P波的表现，支持右旋心或右移心的诊断。再作不完全校正，不完全校正后如果形态符合窦性P波的表现，可支持右旋心的诊断；否则考虑为右移心。

2.2P波形态如不符合窦性P波的表现，则考虑为镜像右位心。再作完全校正，校正后如果符合窦性P波的表现，可考虑诊断镜像右位心。

识别右位心是一项重要的技能。任何心电图改变都能结合I导联的P、QRS、T波以及V1-V6导联的QRS波群进行初步分析。

临床表现和影像学检查可为诊断提供重要信息。未识别出右位心，可能会导致心电图的判读错误。一旦明确右位心，进行正确的导联连接，就能避免误诊，发现真正的心电图异常表现。

来源：

AnUnusualWideComplexRhythm-WhatIstheDiagnosis?JAMAInternMed..doi:10./jamainternmed...Epubaheadofprint.PMID:.

作者：李玉昆　首都医科医院