一孔之见心内科医生如何解读心脏超
成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
本期导读在国外，超声心动图隶属于心内科，所有心内科医生均需经过专业培训，具备分析超声图像的能力及相关操作技能。然而，医院常由超声科医生完成该项检查，导致心内科医生不了解超声心动图基本知识，无法准确理解与判断超声心动图报告；超声科医生缺乏临床专业知识，很难客观契合需求地提供临床所需的必要信息。从本期节目起，孔医生将与大家分享“心内科医生如何解读超声心动图”的相关知识。
知识点小结心内科医生应熟知超声心动图检测的基本原理和主要方法，掌握优势与不足，客观分析报告结果，动态观察各测量数据变化，结合临床综合分析，避免过分依赖超声诊断。同时，应多与超声医生沟通，认真填写检查申请单，提供必要临床信息，疑难病例最好能与超声医师共同分析。在实现超声心动图回归心内科前，能否准确解读超声心动图，成为制胜的前提。
一、超声心动图报告分类
将超声心动图报告进行分类，临床中并无硬性规定，笔者根据工作经验，将常见的超声报告分为三种类型：
1、结论性报告：即可给出明确病因学提示，如心脏瓣膜病、先天性心脏病、部分心肌病、心包疾病、大血管病等疾病，多数可通过超声检查明确病因，并可获得血流动力学、心脏大小和结构等细节描述。
2、描述性报告：由于临床资料（病史、辅助检查等）有限，超声医生仅对超声心动图所见进行现象描述，临床医生需结合患者病史、病程、实验室检查，推理确定病因，并制定相应治疗方法。
3、建议性报告：超声医师所见心脏大小、结构与血流动力学呈矛盾现象，即心脏结构和形态改变与超声所见血流动力学信息不符或相悖，需结合其它检查项继续评估。
二、结论性报告解读要点：抓细节
患者为29岁男性，临床以晕厥、胸痛为特征。超声心动图提示左心室明显肥厚，相对于左心室后壁，室间隔增厚更为显著。静息状态下，左心室流出道血流速度明显加快（6m/s），收缩期二尖瓣前瓣向前运动贴近室间隔（SAM现象）。超声提示该患者为肥厚型梗阻性心肌病，静息状态下出现明显梗阻。此类患者在病情进展中可出现心室变薄、室壁瘤改变，因此，解读此类报告时，不可满足于当下诊断。若患者静息状态下梗阻并不严重，应与超声医师协商，进行运动负荷或药物激发试验；若患者已出现室壁瘤，应观察有无节段性室壁运动异常。对于左心室明显肥厚患者，还应结合病史，排除是否由高血压、主动脉缩窄导致。
因此，对于结论性报告的解读，是考验临床医师诊疗基本功的关键；心内科临床医生不可满足于当前诊断，还应结合其它检测制定治疗方案，评价超声报告中有无指导性意见。
三、描述性报告解读要点：抓病史，结合其它检查结果
患者为40岁男性，因活动耐量下降、心脏杂音就诊。入院心电图未见异常，心脏超声提示左心室心尖处片状附壁血栓，二尖瓣、三尖瓣均有中度反流。患者虽左室内有附壁血栓，但心脏无节段性室壁运动异常。超声医师在无法掌握患者病史及辅助检查的前提下，只能出具描述性报告，将患者超声所呈现象进行细致描述，无法给出病因学提示。患者经临床评估后，排除了冠心病心肌梗死病史，血常规检查提示嗜酸性粒细胞明显升高，考虑为嗜酸性粒细胞心内膜炎。激素治疗无效，后经骨髓细胞学检查确诊为嗜酸性粒细胞白血病。
患者女性，3岁，因肺动脉高压入院。医院就诊，超声心动图提示"房间隔缺损"，建议行介入封堵治疗，由于经济原因未行手术。医院超声心动图提示"房间隔缺损、艾森曼格综合征"，最终临床医师通过结合CT检查，确诊为房间隔缺损合并左肺动脉异常起源于升主动脉。患者多次在当地就诊，均考虑其肺动脉高压为房间隔缺损所致，殊不知这一病程多数需要数十年时间。
上述两病例充分说明，熟悉病史、血流动力学特点，是揭开隐藏于超声报告内疾病真相的金钥匙，忽略病史及血流动力学改变，在面对一份描述“现象”的超声报告时，往往会捡到“芝麻”、丢掉“西瓜”。
四、建议性报告解读要点：熟悉高级血流动力学是关键
患者为62岁糖尿病肥胖者，住院期间右心室增大，虽然发现小的房间隔缺损，但缺损大小和右心室改变不符，即房间隔缺损太小不能导致这么大的右心室，右心声学造影提示房间隔水平少量右向左分流，肺静脉显示不清，超声报告建议增强CT检查，结果提示心上型部分性肺静脉畸形引流。
患者为28岁女性，产后出现下肢水肿，外科诊断为风湿性心脏病，左心房附壁血栓形成，为求外科治疗入院。入院超声提示左心房内占位，与左心房血栓极为类似，但转换切面后发现右心房也有“血栓”。患者无二尖瓣狭窄现象，且为窦性心律，双心房出现血栓可能性小。行TEE检查，提示上、下腔静脉及房间隔、双心房内均有占位，诊断为上腔静脉综合征。对临床医生而言，这是一份建议性报告，进一步行增强CT提示右肺门中心性肺癌伴心脏转移。
以上两个病例非常具备代表性，对超声和临床医生都有警示：就第一例病例而言，临床和超声医师都应注意血流动力学信息和心脏大小改变间的关系。如果超声医师没有这一意识，可能无法提出相关建议，进而导致漏诊。同样，在超声医师没有任何建议时，临床医师更应注意分析超声报告，以免漏诊。就第二例病例而言，应注意心脏内附壁血栓的发生条件，若患者无瓣膜性心脏病、心房颤动等高危因素，尤其应该警惕误诊的可能，切不可因既往超声检查报告而先入为主。
下期预告12月10日，孔医生将结合超声心动图、心电图、胸片，和大家一起讨论“心脏大小与心室肥厚：究竟谁说了算”这一话题，敬请期待！
讲者简介孔令秋医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
往期链接：
你真的了解阿司匹林肠溶片吗？
糖尿病+心血管病,该强化降糖吗？
“强心利尿扩血管”理念过时了？
药物洗脱支架vs金属裸支架，效果真的一致？
氯吡格雷抵抗知多少？
BNP与NT-proBNP那些事儿
肌钙蛋白升高一定是心肌梗死？
心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编柴明霞┆音频尚勇┆制版崔凤娟↓↓↓点击下方"阅读原文"，进入全国最好的白癜风医院北京治疗白癜风哪间医院最专业
- 没有推荐文章
