2015心脏病学之瓣膜性心脏病下
心脏病学之瓣膜性心脏病（上）
五、三尖瓣返流
三尖瓣环直径是影响三尖瓣修复联合左侧瓣膜外科手术治疗决策的重要因素，但目前仍没有明确的三尖瓣环直径测量方法。
有研究者使用4种经胸2D视角测量了例患者的三尖瓣环直径，使用3D经食道超声心动图（TOE）测量了例患者的二尖瓣环直径，使用心尖四腔切面测量了66例健康受试者的三尖瓣环直径。结果发现经胸心尖四腔切面最具可行性，且其测量值可再现性最好，而TOE测量的瓣环直径则偏大（平均4mm）。
很多严重三尖瓣返流患者无法接受手术治疗或存在手术高危，这促进了人们对介入治疗技术的研究。以往的经验局限于对腔静脉内的瓣膜支架植入的病例分析，而今年已有学者成功进行了首例人类经皮三尖瓣修复手术。
六、?自体瓣膜病的抗凝治疗
目前，直接口服抗凝药（DOAC）仅适用于非瓣膜性房颤患者。评估DOAC在瓣膜性房颤患者中安全有效性的亚组分析显示，利伐沙班较维生素K拮抗剂并未降低主动脉狭窄（11%）、主动脉返流（25%）或二尖瓣返流（90%）患者的年卒中率或系统性血栓发生率（2.01vs.2.43%；HR，0.83；95%CI，0.55–1.27）；但利伐沙班组的严重或临床相关出血发生率升高（19.8%vs.16.8%；HR，1.25；95%CI，1.05–1.49），无瓣膜病患者（n=）的出血风险无明显差异。
另一项纳入例合并瓣膜病（73%为二尖瓣返流）与房颤患者的报告显示，瓣膜病患者（）使用阿哌沙班后卒中或系统性血栓风险低于维生素K拮抗剂组（HR，0.70；95%CI，0.51–0.97），阿哌沙班组大出血风险低于维生素K拮抗剂组（HR，0.79；95%CI，0.61–1.04）；在例无瓣膜病患者中，阿哌沙班与维生素K拮抗剂存在类似差异。这些发现表明，部分DOAC能够用于瓣膜病合并房颤的患者。
七、瓣膜手术
在目前的人工心脏瓣膜治疗中，生物瓣的应用比例正在逐渐增加。对例主动脉瓣置换患者的美国回顾性分析发现，不同类型假体瓣组的患者存活情况无差异，但机械瓣组严重出血事件增加（13.0vs.6.6%；HR，1.75；95%CI，1.27–2.43），再次手术较少（6.9vs.12.1%；HR，0.52；95%CI，0.36–0.75），卒中发生率无差异（8.6vs.7.7%；HR，1.04；95%CI，0.75–1.43）。
对例主动脉瓣置换患者的瑞典分析发现，机械瓣组患者的15年存活率明显高于生物瓣组（59vs.50%；HR=1.34；95%CI，1.09–1.66；P=0.），该差异在50~59岁人群中依然显著，但在60至69岁人群中减弱。与上一研究相同，两组卒中发生率无差异，机械瓣组大出血率较高，再手术率较低。
与美国研究结论不同的是，瑞典研究不支持在60岁以下人群中扩大生物瓣的适应症。
致使机械瓣使用率降低的原因可能是终生抗凝对患者造成的约束和不良反应。由于DOAC禁用于此类情况，优化维生素K拮抗剂治疗依然是抗凝的目标。近期的数据建议下调机械瓣抗凝时的INR，试验在例患者中比较了低INR与极低INR的差异，结果发现极低INR（主动脉位置[1.6–2.1]，二尖瓣位置[2.0–2.5]）组患者的2年大出血风险降低，且血栓风险无差异。
近期发表于《EHJ》的综述对瓣膜置换后抗凝治疗相关的知识及证据缺陷进行了详细介绍，包括长期及术后抗凝、桥接治疗、生物瓣特异性与TAVI等内容。
八、感染性心内膜炎
尽管近十年来人们已经开始限制抗生素预防的适应症，，但感染性心内膜炎的预防依然是个值得讨论的问题。
来自美国国家住院患者样本（NIS）数据库的分析表明，年至年间感染性心内膜炎的发病率有所增加，草绿色链球菌感染在抗生素预防受限后的增长尤为明显；自NICE指南宣布放弃抗生素预防之后，英国的感染性心内膜炎发生率也在增加。但笔者建议谨慎解读这些发现，因为其他因素也会增加感染性心内膜炎发病。美国NIS数据库的分析结果与另一项美国NIS数据库分析并不一致。这两项近期研究中的感染性心内膜炎发病率与具体的人群基础系列研究估算值均不一致，所以人们还需要进行专门设计的前瞻性调查，来增强未来指南推荐的证据水平。
近期ESC颁布了新版感染性心内膜炎指南，鉴于抗生素预防研究均无重大突破，新版指南依然只推荐高危患者在高危牙科手术中应用抗生素预防。指南特别强调了口腔及皮肤卫生与非特异性无菌措施的重要性。诊断技术的进步使得检测血栓的非心脏成像与心脏核成像融合在一起。指南优化了有效抗生素及手术治疗适应症的定义，并强调利用心脏与非心脏成像、微生物学及外科手术学等各种资源对患者进行综合评估。
图氟脱氧葡萄糖正电子成像，患者在Bentall手术后2个月出血葡萄球菌败血症，无超声心动图异常
急性感染性心内膜炎手术治疗的适应症也是个存在争议的问题，因为手术会给急性期患者带来极高的风险。来自大型国际协作心内膜炎数据库的数据显示，多达74%的急性期患者存在手术治疗适应症，57%患者接受手术治疗，76%有适应症的患者接受手术治疗；有适应症但未接受手术治疗的患者的6个月死亡风险极高。这些发现强调了对急性期患者进行获益/风险分析中存在很多困难，且支持通过专业的医疗手术团队对急性期患者进行早期评估。
文献：Theyearincardiology:valvularheartdisease.EHJ.3January
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