心脏和肺脏超声评估和管理急性心衰第一部

SusannaPrice，等

CCUSG翻译组

高岱全、尚秀玲、李喜元、张堃慧、郭丰、周然

校对

CCUSG小胖

摘要

心脏超声被推荐应用于诊断和评估包括急性心衰患者在内的严重心脏疾病。既往的的心脏超声应用限于心脏科医生，随着技术的发展，包括ICU医生在内的越来越多医生开始使用床旁超声。使用心脏超声和肺部超声可以提高诊断的准确性，指导治疗，并监测治疗的反应，并提供急性心衰患者重要的预后信息。但是，如果没有相应的技术和对超声的深入理解，是不能够很好的在这些急性重症患者中应用超声。此项共识是由ESC急性心血管病协会急性心衰研究组撰写，目的是阐述心脏和肺部超声在评估和管理急性心衰患者中的地位与作用。

引言

心衰是导致患者入院的重要原因，美国每年有超过一百万的患者因心衰入院，其中25%的患者需要一个月之内再次入院，10%~20%的患者在出院后六个月内死亡。急性心衰（AHF）是指既往没有心脏病史的患者中发生的心力衰竭，或者既往有心脏病史的患者突然发生的失代偿，是英国65岁以上人群入院的主要原因。根据欧洲的数据，大约有50%的患者需要十二个月内再住院，30%患者将在一年内去世。尽管有大量的临床研究，试图找到最佳的治疗方案和管理策略，但是急性心衰患者的预后在过去30年内没有明显的改善。而且这些治疗决定很大程度上还是基于专家共识的，并不是有效的临床证据。急性心衰对于个人和社会都是巨大的负担，有效的治疗依靠及早诊断，评估潜在的可逆病因，及时开始有效的治疗，避免加重诱因等，这些措施可以改善急性心衰患者院内和短期的预后。此项共识是由ESC急性心血管病协会急性心衰研究组撰写，目的是阐述心脏和肺部超声在评估和管理急性心衰患者中的地位与作用。

要点

过分依赖传统的临床表现和症状，可能会延迟临床诊断，导致合理治疗延误；

使用心脏超声和肺部超声能够改进诊断的准确性和监测治疗的效果；

肺部超声能够快速的评估肺部水肿、胸腔积液和气胸；

心脏超声不仅能够用于稳定期患者的检查，还能够用于急诊环境下的急症患者；

针对急性心衰，心脏超声能够用于评估心包积液、右心室扩张、左室收缩能力、初步评估瓣膜的情况、评估心腔内占位病变的情况；

心脏超声还能够用于评估的心源性休克患者的治疗反应。

急性心衰：诊断和治疗的挑战

急性心衰是一种由多种原因导致的临床综合征，而不是一种单一的疾病。临床表现根据病情的严重程度可以从呼吸困难到心源性休克，甚至心跳骤停。急性心衰是一种高度致死性的疾病。研究已经证实，及早开始有效的治疗可以改善预后。

根据定义，急性心衰是一种突然发生的或急性加重的心脏衰竭的症状和体征，与血浆利钠尿肽水平升高有关。但是由于依赖传统的临床检查，缺少特异性的实验室检查，疾病诊断存在很大的不确定性。虽然很多病人有相应的病史和临床表现，如休克、肺循环和体循环淤血，以及潜在疾病的临床表现，但不出现这些经典临床表现的病例也很常见。过度依赖这些典型的临床表现，可能会延误诊断和治疗，可导致高达20%的患者漏诊。同时，这些患者的临床表现还随着医疗干预而改变。

大部分急性心衰患者通常先就诊于急诊科，也有很多的患者是由其他的科室处理，包括重症医学科和心脏内科。急性心衰患者更多的是表现淤血和呼吸困难，而不是心脏骤停和休克。在欧洲和美国，呼吸困难占急诊科就诊原因的3%到5%。而导致呼吸困难的原因中，急性心衰占50%肺炎或支气管炎占20%，慢性阻塞性肺病或哮喘急性发作占20%，肺动脉栓塞占5%~10%。目前指南推荐，明确诊断急性心衰需要相应的临床查体和检查，这些检查包括心电图、胸部影像和生化标记物，如，利钠尿肽、肌钙蛋白和D2聚体。但这些检查有时并不准确，尤其是在10%~15%的合并其他疾病的患者中。利钠尿肽在心衰患者中升高，在呼吸疾病或者其他一些急性疾病（如肺栓塞、脓毒症或贫血）的患者中也是可以升高的。

在急诊的环境中任何急性疾病的诊断都可能会很复杂。干扰因素包括糙杂的环境、有限的空间、很难使患者处于最佳的查体的体位。很多严重疾病有不典型的临床表现，尤其是在瓣膜性心脏病中。这些情况在老年人群中更加普遍，多种混杂的因素的存在导致诊断困难。

心脏超声和床旁肺部超声已经广泛的应用在心衰患者的检查中，发现解剖和生理上的异常。准确的应用超声，能够改善急诊条件下患者的诊断、处理和预后。不同于生化标记物，心脏超声和肺部超声不仅能够评估心脏的输出量和循环淤血情况，还能够发现潜在的原因，有助于及时开始个体化的病因治疗。而且，超声检查还能够用于评估治疗的效果（好转还是加重），以指导患者的处置和治疗。袖珍式心脏超声设备已经可以应用在临床筛查，补充听诊检查。当怀疑心衰，指南推荐使用综合的检查措施，包括评估心脏泵功能，评估肺循环和体循环淤血的情况。当图像质量不够，可以考虑使用经食道超声或者造影剂。

图一

图1：肺和胸膜超声。a.正常肺：胸膜线和肋骨（*）；b.肺水肿：多条发自胸膜的垂直B线（箭头）；c.无胸腔积液的膈肌面：可见脊柱和膈；d.胸腔积液：膈肌以上低回声或无回声的的胸腔积液，伴有肺不张，在膈以上可见脊柱。

图二

图2：心脏超声评估左房压力。上图显示一例45岁患者，由于严重的急性呼吸困难就诊。a.经胸心脏超声（TTE）评估二尖瓣血流，显示正常的E峰和A峰;b.组织多普勒超声（TDI）在同一例患者中评估二尖瓣瓣环，S是瓣环峰值收缩速度，E’是瓣环早期舒张速度，A’是晚期瓣环舒张速度（与心房收缩相关）;c.肺静脉多普勒超声（经食道心脏超声）显示主收缩波（S）和小舒张波（D），减速时间正常，E/A比＞1，E/E’比＜8cm/s伴肺静脉主S波，与正常的左心房一致;

下图显示一例59岁患者，由于严重的左室功能障碍伴有肺水肿就诊。d.TTE二尖瓣血流显示主E波，E/A比＞2;e.二尖瓣瓣环非常低的早期舒张波（E’）;f.肺静脉多普勒超声（经食道心脏超声）显示减弱的收缩波（S）和主舒张波（D），E/E’为16.3cm/s，主D波在肺静脉多普勒检查显示减速时间＜ms，与左心房压力升高一致。

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